#病例大赛#绣球花肺的秘密

病例信息

【患者信息】：男，67岁，70kg，175cm

【主诉】：

左侧肢体无力6月余

【现病史及既往史】：

患者半年前因脑梗塞住院，病情稳定后，来院康复治疗。

既往史：脑梗塞，高血压8年、不规律服用厄贝沙坦降压，冠心病2年余，2型糖尿病史2年余、服用阿卡波糖、达格列净、瑞格列奈降糖，痛风病史，有消化道出血病史（具体不详）。反复住院康复治疗。 入院后1周，出现皮肤瘙痒，无皮疹，持续予左西替利嗪片、枸地氯雷他定。

【检查】：

在神经外科诊断肺炎时的肺部CT，病灶在下肺为主

血常规

【临床诊断】：1.脑梗塞2.脑出血3.冠心病4.高血压3级 极高危组5.肺炎6.2型糖尿病

【治疗经过及结果】：

康复期间出现脑出血，在神经外科治疗10天，期间因“脑出血”继发癫痫予丙戊酸钠 0. 8gq12h静滴，因肺炎予哌拉西林/舒巴坦 2. 5g q8h，渗出减少，停哌拉西林/舒巴坦 。

12d后患者突发心衰合并呼衰，体温 38℃，PO2 50. 4mmHg，床边 DR示两肺炎症伴左侧胸腔积液，送ICU，予哌拉西林/他唑巴坦4. 5gq8h静滴，联合依替米星 0. 2g qd静滴，3d后床边 DR示两肺渗出性病灶及左侧胸腔积液较前明显吸收 。继续原方案抗感染。

治疗前

治疗后

但在抗感染第5d时患者躯干和四肢出现大片红色丘疹。予继续使用原抗组胺药，6d后患者体温、氧分压均正常，复查血常规：WBC13. 57x10^9/L（如上图），仍有大量皮疹 。5d后患者体温 39. 1℃，有明显呼吸困难和气促，双肺闻及湿啰音，咳少量白色痰，痰培养示耐碳青霉烯鲍曼不 动杆菌，改为头孢哌酮/舒巴 坦 2. 0gq8h静滴，联合依替米星 0. 2g qd静滴抗感染，3d 后患者体温 39. 2℃，躯干皮疹稍好转，双大腿根部有新发皮 疹伴瘙痒，压之褪色，无水疱，考虑药物过敏，停所有抗菌药， 予甲泼尼龙 40mg qd静滴 3d后序贯甲泼尼龙片 30mg qd 口服 3d 。病情无改善，再考虑抗癫痫药所致皮疹，停抗癫痫药，患者出现癫痫大发作，体温38. 9℃，PO2 65. 1mmHg，气促明显， 予面罩吸氧，复查血常规：WBC17. 38x10^9/L（如下图），复查肺部 CT右上肺新见大片磨玻璃影 。很象楼主家里种的绣球花（点题）

给个大镜头

患者病情危重、进展快，请问下一步诊治方案？是否继续使用抗癫痫药？抗生素是否需要调整？患者再发癫痫，抗癫痫药是否可继续使用？如果是抗癫痫药引起过敏，如何调整方案？患者过敏症状反复，如何调整抗过敏方案？

总结与讨论