经典病例（二十八）患者诊断2型糖尿病，慢性病程，已伴有多种糖尿病慢性并发症
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者李某，男，56岁
l 主诉：发现血糖升高5年
l 现病史：患者于5年前因昏迷来我院住院，查血糖38mmol/L，诊断为2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，出院后予生物合成人胰岛素30R治疗，血糖控制良好，3年前始改用口服降糖药物治疗，目前使用格列齐特缓释片（60mg Qd）、达格列净(10mg Qd)、利格列汀(5mg Qd)治疗，血糖控制欠佳，伴肢体麻木，无视物模糊。6小时前无明显诱因出现头晕，视物天旋地转感，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，无头痛、胸闷，无心慌、出冷汗，无腹痛、腹泻、发热等。精神、睡眠一般，胃纳良好，大、小便正常。
l 既往史：有高血病史8年，口服降压药，自诉血压控制良好。否认冠心病等病史，否认乙肝、肺结核等传染病病史、否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。
l 其他：个人史无特殊，家族史：其母亲、哥哥、姐姐均患有糖尿病，无高血压病家族史。
2、检查结果
l 体格检查：
身高：168cm，体重：67kg，BMI 23.74 kg/m2，体温36.5℃ 呼吸16次/分 心率73次/分，血压：136/75mm Hg
头、颈：未见异常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏：心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。
腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，无肝、肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢：四肢肌力，肌张力正常，病理征阴性。
专科检查：双足背动脉搏动正常
l 实验室检查：
血糖：HbA1c 9.8%；FPG 14.5mmol/L；PPG 17.1 mmol/L；
血脂：总胆固醇 (TC) 6.21mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-c) 3.72mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-c) 1.33mmol/L；甘油三酯 (TG) 2.56mmol/L；
肝功能：正常
肾功能：BUN 6.59mmol/L，Scr 80.0umol/L，EGFR 68.75ml/min。
尿微量白蛋白肌酐比：12.34 mg/g
l 其他检查：
腹部超声：脂肪肝
神经、肌电图：双侧腓总神经受损
眼底检查：糖尿病视网膜病变
颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚
下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化
心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低
心电图：未见异常
颅脑MRI、MRA：轻度脑动脉硬化
颈椎MRI：颈椎退行性病变，颈4/5，5/6，6/7椎间盘突出。
3、诊断
1、2型糖尿病伴多个并发症
糖尿病神级病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围血管病变
2、高血压1级（很高危）
3、脑动脉硬化症
4、脂肪肝
诊断依据：患者，男性，56岁，发现血糖升高5年，口服降糖药治疗有效，伴肢体麻木，血糖：HbA1c 9.8%；FPG 14.5mmol/L；PPG 17.1 mmol/L；腹部超声：脂肪肝，神经、肌电图：双侧腓总神经受损，眼底检查：糖尿病视网膜病变，颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化。有高血压病史8年。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：格列齐特缓释片（60mg Qd）、达格列净(10mg Qd)、利格列汀(5mg Qd)。
l 本次治疗方案：
药物治疗：德谷门冬胰岛素联合阿卡波糖治疗，并给予波立维及阿托伐他汀进行预防动脉粥样硬化的二级预防。
一般治疗：糖尿病教育，饮食治疗，运动治疗。
2、随访情况
l 随访建议：监测血糖，根据早、晚餐前血糖，调整调整德谷门冬双胰岛素剂量。根据餐后血糖增加及调整阿卡波糖剂量。
l 起剂用药：德谷门冬双胰岛素（早餐前8单位，晚餐前8单位）
l 3个月后用药：德谷门冬双胰岛素（早餐前14单位，晚餐前14单位），阿卡波糖（每天3次，每次50mg）
l 3个月后血糖：空腹血糖：5.4～6.1mmol/L，餐后2小时血糖：6.7～8.2mmol/L，HbA1c 6.8%
l 治疗随访过程中患者无低血糖发生，无胃肠道不良反应。
三、总结与思考
1、病例小结
患者，男性，56岁，慢性病程，诊断2型糖尿病伴有多个并发症，包括大血管、微血管及神经并发症，伴高血压1级（很高危），脑动脉硬化症，脂肪肝，服用多种口服降糖药，血糖控制欠佳。经改用德谷门冬双胰岛素联合阿卡波糖治疗后，空腹及餐后血糖控制良好，血糖波动少。
2、诊疗思考
该患者诊断2型糖尿病，慢性病程，已伴有多种糖尿病慢性并发症，虽口服包含磺脲类降糖药物在内的多种口服降糖药治疗，空腹及餐后血糖仍然控制欠佳，提示患者胰岛功能差，需要胰岛素治疗，德谷门冬双胰岛素同时包含基础及餐时胰岛素组分，兼顾空腹和餐后血糖控制，多项真实世界研究证实德谷门冬双胰岛素可对空腹与餐后血糖达到良好控制，并且TIR更优，兼具经济性，使用方法灵活，可与多种口服降糖药及餐时胰岛素联用，可助力T2DM患者实现全面血糖管理，通过该病例的诊治，验证了德谷门冬双胰岛素降糖的疗效切确，降糖的力度大，副作用少，使用灵活方便，治疗依从性高，德谷门冬双胰岛素可作为口服多种口服降糖药失效的2型糖尿病患者的胰岛素替代治疗的药物优选方案之一。
参考文献：
1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)
2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-19 · 浏览 573
