＃病例大赛＃—多次手术的难治性胆道结石合并胆道狭窄怎么治疗？手术的天花板怎么破…

病例信息

【患者信息】：赵M，男，67

【主诉】：胆管结石复发一月

【现病史及既往史】：一月前发作性上腹痛，急诊CT提示左右肝内胆管结石伴扩张，一月来，患者逐渐出现皮肤巩膜黄染，腹痛加重，遂来我院肝胆外科，要求手术治疗。

既往史：患者二十年前发现胆囊结石，胆总管结石，在川内某大型三甲医院行胆囊切除术➕胆肠吻合术。十年前发现左肝内胆管结石，行左肝部分切除术，三年前再次发现肝内胆管结石，主要分布在一二级胆管，行ERCP取石。

【检查】：

CT提示左右肝内胆管结石伴扩张，

【临床诊断】：1，肝内胆管结石，2，胆道畸形狭窄

【治疗经过及结果】：术前讨论：患者多次手术治疗，已无外科开腹手术的条件，患者个人条件可，凝血功能正常，心肺功能可，可行PTCSL（经皮经肝胆道镜碎石取石术）治疗。制定好手术流程，择期手术，选用“一期法”。

PTCSL“三剑客”，清晰的彩超设备，硬质胆道镜，钬激光。有时可能加入软质胆道镜。

该过程至关重要，需在彩超引导下进行，后面的所有操作都基于第一步

第一步，患者全麻，超声引导下PTC针穿刺扩张的胆管，置入导丝

仅专业人士可见

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第二步，沿导丝逐次置入8F，10F，12F，14F，16F，18F扩张器，逐级扩张，最后置入18F鞘管。

入路方式很多，有左右侧入路，也有肝门部入路等，根据患者具体情况选择

原理图，左右分次进行

超声医生也要会掌镜碎石

第三步，硬镜引导下钬激光碎石

碎石取石过程中会发现异物，如絮状沉积物，炎性分泌物凝结成固体，也可能出现血凝块，较大结石，都会干扰视线，超声医生也要会使用取石钳夹取异物和较大结石

此视频仅专业人士可见

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钬激光碎石中：有了钬激光的加持，再大再硬的结石都可以击碎，钬激光功率根据结石的硬度，操作者习惯，30w到36w都用过

左侧入路超声实时监测中

右侧入路超声实时检测中，超声实时监测，快速找到结石和硬镜的相对位置，并引导硬镜的方向性。

一般从远端胆管朝着肝门部取石，当看到胆肠吻合口，预示着手术接近尾声。

第四步，发现狭窄部，对狭窄部给予机械扩张

收集起的结石，伴有少量异物

收集得起来的石头都是九牛一毛，大部分被水冲走了

对比手术创口，PTCSL创口小

第五步，沿着胆道镜方向置入引流管，引流管放置需通过狭窄处，时间为1个月至45天或更久

第六步，术后超声造影，胆管通畅无梗阻