病例#病例大赛#基层医院依据常规生化诊断席汉综合征1例

#病例大赛#基层医院依据常规生化诊断席汉综合征1例

入院时简要病史：

1、58岁女性

2、浮肿乏力纳差2月

3、既往史：2年前发现“甲亢”病史，后来转归不详，检查有心包积液并行心包积液穿刺病史；无外伤手术史，否认有“肝炎、结核”等病史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体：BP133/82mmHg，意识清楚，精神萎靡，声音沙哑，面色姜黄，贫血貌，无力体型，呼吸平稳，眉毛稀疏，颈软，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，心音低顿，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区扣击痛（—），腹部无移动性浊音。四肢肌力正常，双下肢轻度凹陷性浮肿。

5、门诊资料：4.15ECG：窦性心律，肢体导联低电压，T波改变；血常规:WBC 2.8G/L,RBC 3.42T/L,Hb 103g/L,PLT 101G/L,Lym 1.86G/L,Neu 0.80G/L,Hct 0.29;尿常规:WBC-,KET-,PRO-,UBG-,GLU-,OB-;肝功能:TBil 22.9umol/L,CB 10.1umol/L,ALT 13U/L,AST 108U/L,γ-GT 14U/L,ALP 78U/L,TP 69.2g/L,ALB 41.8g/L;GLU 3.69mmol/L;肾功能:BUN 3.9mmol/L,SCr 103.3umol/L,UA 331.0umol/L,HCO3- 23mmol/L;电解质:K 4.19mmol/L,Na 128.6mmol/L,Cl 90.5mmol/L,Ca 2.18mmol/L,P 0.82mmol/L;甲状腺功能:TSH 3.7uIU/ml,fT3 1.38pmol/L↓,fT4<3.0pmol/L↓,T3<0.3nmol/L↓,T4<8.0nmol/L↓;

入院后完善辅助检查：

4.15胸部CT：心包及双侧胸腔积液，伴双肺下叶、右肺中叶节段性肺不张，双肺改变，考虑感染或肺水肿；

4.16心脏彩超：升主动脉增宽，心包腔大量积液，房间隔左向右分流（考虑小房缺或卵圆孔未闭），EF 50%；下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；肝胆脾/泌尿系彩超：胆囊壁毛糙，胆囊息肉样病变，双肾结石，双肾内血流稍减少，腹腔中量积液；甲状腺/胸腔彩超：甲状腺缩小、血流减少（考虑甲减），右侧胸腔中量积液，左侧胸腔少量积液；血脂:TC 2.18mmol/L,TG 0.96mmol/L,HDL-C 0.53mmol/L,LDL-C 1.21mmol/L;

后追问病史，患者产后无乳、闭经，血检提示低钠、低血糖，为肾上腺皮质功能减退引起，甲功提示甲状腺激素水平低于下限值，但TSH正常范围，考虑中枢性甲减，综上分析考虑席汉综合征、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症；患者有全身疼痛不适，考虑垂体-靶腺激素缺乏引起的骨质疏松，且程度可能较重，嘱注意防跌倒骨折；治疗上予氢化可的松30mg/qd，3天后加用左甲状腺素片50ug/qd；

4.17凝血功能:PT 17.5s,APTT 65.6s,TT 16.8s,Fg 1.85g/L,INR 1.45,D-dimer 0.78mg/L;心肌酶:CK 1964U/L,CK-MB 34U/L,LDH 632U/L,Mb 296.0ug/L,cTnI 0.28ng/ml;PTH 233.4ng/L;NT-Pro-BNP 488.1ng/L;4.18TG 18.1ng/ml,TRAb<0.8IU/L;4.19GLU 4.49mmol/L;电解质:K 3.89mmol/L,Na 142.8mmol/L,Cl 104.5mmol/L,Ca 2.14mmol/L,P 0.89mmol/L;血糖及血钠恢复正常，提示皮质激素替代治疗有效，支持诊断席汉综合征；停止补钠，加用左甲状腺素片50ug/qd

后患者定期复诊，一切指标维持正常范围。激素维持量：强的松片 早晨5mg 下午2.5mg，左甲状腺素片 早晨50ug/qd；其他辅助用药在此略过。