儿童眩晕常见疾病诊疗思路探讨

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姜涛, 李文妍. 儿童眩晕常见疾病诊疗思路探讨[J]. 临床儿科杂志, 2024, 42(12): 996-1000 DOI:10.12372/jcp.2024. 24e0990

JIANG Tao, LI Wenyan. Discussion on diagnosis and treatment of common diseases of vertigo in children[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2024, 42(12): 996-1000 DOI:10.12372/jcp.2024.24e0990

本文作者：姜 涛  李文妍

作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院小儿耳鼻喉、眩晕及平衡障碍中心 耳鼻喉科研究院（上海 200031）

摘要：儿童眩晕疾病的诊治是一个涉及多学科的临床难题，由于患儿对症状描述不清，对前庭功能检查配合不佳等因素，临床上常常无法进行系统性评价和规范性的诊治。本文从耳鼻喉科医师的角度，探讨儿童眩晕诊疗的一些思路和思考，希望有助于临床医师更好理解儿童眩晕疾病。

关键词：眩晕；多学科；诊疗；儿童

随着社会的发展进步，儿童眩晕逐渐引起了家长、医师及社会的关注。实际上，儿童眩晕的发生率并不低。据芬兰赫尔辛基的一项调查^[1]显示，至少有8%的1~15岁儿童曾经历过≥1次眩晕发作。赫尔辛基大学调查发现耳鼻喉科门诊就诊的<17岁患儿中，5年内仅0.7%的有眩晕主诉的儿童被系统性评估过。因此，如何诊断和治疗儿童眩晕已成为一个需要引起耳鼻喉科及神经内科重视的课题。既往的文献和教科书里提出过多种分类方法，如复发性与非复发性眩晕、中枢性与周围性眩晕等。而本文将从一个耳鼻喉科医师的角度，探讨伴随或不伴随听力下降的儿童眩晕常见疾病及其诊疗思路。

1  伴听力下降的眩晕

当患儿就诊时，如果在眩晕发作的同时出现听力下降，通常提示内耳功能有异常。因此作为耳鼻喉科医师，在面对眩晕时，首先需要考虑是否存在听力下降问题，以便进行相关疾病的诊断和治疗。

1.1 梅尼埃病

儿童梅尼埃病较为罕见，仅占总发病患者数的2.3%，亚裔病例报道中发生率仅为2.9%。其症状与成人类似，包括单侧低频波动性听力下降、耳鸣、耳闷，以及数分钟至数小时的眩晕发作，急性发作间期也可能出现不平衡感^[2]。儿童梅尼埃病的症状可能有很大的个体差异。考虑到该病通常与内淋巴积水有关，有条件时可以进行内耳钆造影进一步辅助诊断。治疗方法与成人类似，在眩晕发作期优先缓解眩晕症状、改善听力；而非发作期则通过调整饮食和生活习惯以减缓发作。手术治疗较为少见。儿童患者的听力恢复相对成人更为容易，但长期来看，前庭系统可能因反复损伤而反应减弱，不过这些结论尚需更多临床数据支持。

1.2 大前庭导水管综合征

大前庭导水管综合征是最常见的内耳发育性疾病之一，扩张的前庭导水管可引起儿童出现“类梅尼埃病”的症状：波动性/进行性听力下降以及发作性眩晕。其中听力障碍是最主要的临床表现，只有部分患儿曾出现眩晕的症状，其中也只有部分患儿的前庭功能检查有异常表现，但目前这方面的临床数据尚不充足。该病多与基因变异有关^[3]，如SLC26A4基因变异，该变异会导致内淋巴液的交换异常，从而引起了“类梅尼埃病”的眩晕及听力下降的症状。治疗上，也类似于梅尼埃病，以保存听力为主要目的，发作时积极采用激素及脱水剂等对症治疗手段，以挽救残余听力。

1.3 先天遗传性疾病

许多先天遗传性疾病也可能导致儿童眩晕疾病及前庭发育障碍。比如先天性巨细胞病毒感染，作为最常见的引起儿童神经系统发育异常和听力下降的感染性因素，也会对儿童前庭系统发育造成负面影响^[4]。经报道，先天性巨细胞病毒感染的患儿可有单侧甚至双侧的前庭系统受损，引起新生儿姿势步态等发育的延迟。先天性巨细胞病毒感染导致的前庭功能障碍可能呈进行性下降。因此，长期的随访及康复可能对于患儿前庭系统发育有重要意义。此外，先天性内耳发育畸形，除导致听力下降外，也可能引起患儿前庭系统发育异常，但往往容易在临床中被忽视。所以，除积极进行人工耳蜗植入或者助听器佩戴等听力提高干预措施外，完善前庭功能评估，推动前庭康复锻炼，对于患儿的健康发育也有很大意义。

1.4 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎作为最常见的儿童耳科疾病之一，是否会引起前庭系统障碍，仍存有很大争议。有研究认为鼓室内积液可能引起儿童平衡及运动功能障碍，也有研究在中耳炎患儿中观察到自发性或位置性眼震，还有研究提出失去听觉和平衡觉信号输入后，患儿会更依赖于视觉及本体觉来维持平衡^[5]。但是分泌性中耳炎引起平衡障碍的病理生理学机制仍不明确，尚需进一步的研究。因此，对于有眩晕头晕症状的分泌性中耳炎患儿，临床上主要还是积极治疗原发疾病，改善中耳积液，眩晕症状通常会得到缓解。

2  不伴听力下降的眩晕

临床实践中，以头晕、眩晕为主诉就诊的患儿中，绝大部分并不伴有听力障碍。因此详细了解患儿病史，是否为眩晕发作，并排除其他耳鼻喉科、神经内科疾病，实施更有针对性的治疗，是儿童眩晕疾病诊疗的主要目标。

2.1 前庭型偏头痛

前庭型偏头痛是儿童最常见的眩晕疾病之一，在<18岁的群体中发病率可达3%^[6-7]。2021年Bárány协会发布的共识^[6]，将儿童前庭型偏头痛和儿童良性阵发性眩晕进行了整合，提出了“儿童反复发作性眩晕疾病”的新定义和分类方法，包括儿童前庭型偏头痛、可疑儿童前庭型偏头痛和儿童复发性眩晕。

在临床实践中，当遇到患儿反复出现持续数分钟至72小时的眩晕症状时，医师应详细询问偏头痛相关病史，如是否有视觉先兆、畏声畏光等症状，是否符合偏头痛的特征（单侧、搏动性、中度或重度疼痛、活动加重症状等）。需要注意的是，儿童的头痛常表现为双侧，这与成人的单侧头痛不同。如果患儿有明确的头痛和眩晕病史，应优先考虑儿童前庭型偏头痛的诊断；若无头痛史，可归类为儿童复发性眩晕。

在临床中，前庭型偏头痛还需与功能性或精神性病因导致的眩晕加以鉴别，如恐慌发作、持续性姿势性知觉性头晕、焦虑症等。这些病因也可能诱发前庭和自主神经系统的症状，因此多次病史询问和细致的鉴别诊断是至关重要的。

2.2 耳石症

虽然耳石症在成人中较为常见，但在儿童中相对罕见，且常与头部外伤或耳科手术等高风险因素相关。部分前庭性偏头痛的患儿也可以表现出位置性眩晕的特征^[8]，因此在问诊时，建议详细询问每次发作时的情况，而不是只关注最典型的1次发作。通过了解每次发作的情况，有助于临床医师对两种疾病加以区分。耳石症的治疗主要依赖复位手法，如Semont、Epley和Barbecue等方法均已被证明是有效的治疗手段^[9]。

2.3 前庭神经炎

前庭神经炎在儿童中的发生率较低，多见于病毒感染后的急性周围前庭损伤。近年来随着病毒感染病例的增加，儿童前庭神经炎发生率也逐渐增高。患儿通常在感染后出现急性眩晕、恶心、呕吐，年幼的患儿可能无法表达明确的症状，但会表现出患侧耳朵向上姿势躺卧的特点，同时一般不伴听力丧失或耳鸣。急性期可出现朝向健侧的自发性眼震和单侧前庭功能损伤的特征。儿童的前庭神经炎相对成人容易代偿，因此在临床中主要予患儿支持和对症治疗，一般数日后眩晕症状可好转。应谨慎使用前庭抑制剂，注意尽量短期使用，以避免影响中枢神经代偿。尽管激素治疗的有效性尚无确切的证据支持，但临床上可根据患儿的具体情况适量应用。

3  需注意排除的中枢神经系统疾病

在儿童眩晕的诊疗过程中，初诊时区分中枢性和周围性眩晕可能是生命攸关的问题。在接诊时，作为耳鼻喉科医师，应注意下列几点，以识别可能与中枢神经系统疾病相关的眩晕症状^[10]。

首先，从体征上看，除典型的水平向眼震外，中枢性眩晕可能伴有步态不稳、手足运动障碍等中枢神经系统症状。其次，当患儿出现反复高热、精神状态改变时，应考虑中枢神经系统感染性疾病，如脑炎或脑膜炎；热性眩晕通常提示后颅窝受累，如后颅窝脓肿，也预示了较差的预后。此外，多发性硬化影响到小脑脑干等后颅窝结构时，也可能引起眩晕症状 ；阵发性共济失调及癫痫发作，有时也可引起儿童复发性眩晕。暴发性发作的眩晕则可能与椎基底动脉系统血栓或出血有关。当怀疑有中枢神经系统疾病时，应积极进行头颅磁共振成像（MRI）、脑电图及前庭功能检查，以排除更危险的病因。

4  病史询问

儿童眩晕诊疗中的第一个难关是如何从孩子的描述中抽丝剥茧地找到真正的症状。一般来说，学龄期以上的儿童能够较为准确地描述眩晕症状，比如“房子在转”“床在天翻地覆”或“灯在左右平移”。而较小的孩子则通常只能用自己有限的词汇描述眩晕，这时医师需要引导他们描述出症状，如“像坐车晕车的感觉吗？”或“是否像在坐旋转木马？”。而对还不会说话的幼儿，则应注意观察他们的姿势和行为。比如，急性发作期间的幼儿可能会突然摔倒、紧紧依偎在父母身旁，面色苍白、出汗、恶心或呕吐等表现也都是需要关注的症状。

除了症状描述外，与患儿及家属的深入沟通，详细询问眩晕的诱因、持续时间和发作频率也非常关键。不同的疾病会有不同的眩晕特征，比如耳石症通常表现为几秒钟的眩晕，内耳积水性疾病多为数小时，而偏头痛所致眩晕的持续时间则可能不一致。眩晕是否反复发作及其发作模式，也是区分急性损伤和复发性眩晕的重要依据。

此外，记录其他相关系统的症状也有助于诊断，比如是否有鼻塞、流涕、听力下降、耳鸣、耳闷、耳痛或耳内流脓等耳鼻喉科症状；以及是否有抽搐、精神状态改变、面瘫、视物模糊、恶心呕吐等神经系统症状。既往病史也需要详细记录，如孕产期缺氧、外伤史、感染性疾病、脑膜炎等，以及家族史（如偏头痛、癫痫、听觉障碍等）。这些都能为眩晕的诊断和治疗提供帮助。

5  体格及辅助检查

对眩晕患儿进行体格检查是诊断的基础。在门诊中，可首先进行一些简单的检查：观察患儿的基本姿势、步态及精神状态，检查鼓膜的形态，观察是否有眼震等。同时，简单的行为测听和前庭检查也可以为进一步的诊断提供线索。

辅助检查方面，纯音测听、声导抗及听性脑干反应（ABR）/听性稳态反应（ASSR）等听力学检查可以评估患儿内耳是否受损。实验室检查有助于排除代谢性或血液性疾病引发的头晕。此外，影像学检查在诊断和鉴别诊断中也非常重要，高分辨率颞骨CT平扫可以鉴别先天性畸形、颞骨骨折或中耳占位性病变；头颅MRI则可用于排除中枢神经系统病变，如桥小脑角区占位及后颅窝病变。而内耳钆造影在儿童梅尼埃病的诊断中近年来也逐渐受到重视。

在患儿能够配合的情况下，全套前庭功能检查对病情评估、疾病诊断及预后判断都很有意义^[11]。常见的前庭检查包括眼震电图（VNG）、平衡台（SOT），可用于简单区分中枢性与周围性眩晕 ；甩头试验（HIT）^[12]、温度试验或转椅试验可评估半规管功能；前庭诱发肌源性电位（VEMP）和眼扭转试验（OCR）可用于评估耳石器官功能。

值得注意的是，前庭功能的发育较早，婴儿期就已具备维持姿态的基本前庭功能^[13]。尽管如此，检测中存在的限制更多取决于患儿的配合程度^[14]。因此，临床中需要根据患儿的理解能力和配合程度，选择合适的前庭功能检查方法。

6  治 疗

由于儿童眩晕这一领域相对较新，尚没有特别针对儿童的治疗指南。对于部分与成人疾病谱重叠的儿童眩晕，其治疗原则与成人类似，主要针对原发疾病进行治疗。比如，耳石症可通过复位治疗，前庭神经炎可采用抗病毒支持疗法，梅尼埃病则主要使用脱水治疗等。

对于儿童前庭型偏头痛，虽然药物治疗的指南尚不完善，但已有报道指出频繁发作（每月>3次）的患儿可进行预防性药物治疗，常用药物包括托吡酯、曲普坦类药物、赛庚啶及三环类抗抑郁药物等。在急性发作时，可使用抗组胺药物及抗胆碱能药物（如莨菪碱类）来缓解症状。前庭抑制剂如异丙嗪也可用于急性眩晕发作的治疗，但需根据患儿的年龄、身高和体重调整剂量^[15]。

除药物治疗外，前庭康复治疗也是加速前庭功能恢复的有效方式。由于情绪因素往往在儿童眩晕中起到一定作用，因此了解患儿的情绪状态、识别眩晕发作的心理诱因，并采取认知行为疗法对症治疗，能起到一定的帮助作用。

7  结 语

总之，当患儿走进诊室，诉说自己头晕时，医师应保持开放的心态，通过仔细询问病史，认真甄别儿童平衡功能障碍的多种可能病因；进行全面的听力学、前庭功能和影像学评估，从而选择个体化的治疗方案。未来，我们期望能有更多的科学临床研究，从诊断到治疗逐步形成儿童眩晕的标准化诊疗指南。

参考文献：略。