病例#病例大赛#剧烈胸痛，完全不能平卧，是否必须行CT？

病例信息

【患者信息】：吴先生，男性，42岁

【主诉】：左侧胸背痛伴呼吸困难1天于早晨就诊于急诊科

【现病史及既往史】：现病史：患者1天前感冒后出现左侧胸痛、背痛，不能平卧，吸气时疼痛加重，伴呼吸困难，就诊于当地医院，查胸部X片提示左侧胸腔积液，右下肺炎症，多发肋骨陈旧性骨折，给予对症治疗未见好转，为求进一步诊治来我院。

既往史：高血压，血压最高达180/110，5年前开始间断出现咳嗽咳痰，痰量不多，伴胸闷气短等不适，此后患者每于感冒或冬春季节会重复出现上述症状自行口服药物后好转，1年前车祸导致多处肋骨骨折病史。否认糖尿病，冠心病，脑卒中病史。

查体：T 36.5℃，P 140次/分，R30次/分，BP156/113mmHg，神清，痛苦面容，被动体位，两肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及湿性啰音，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及杂音，左上腹压痛，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。（触摸胸部、肋骨不痛）

【检查】：初步检查：心电图：1.窦性心动过速2.PtFV1阳性，肌钙蛋白、D-二聚体、BNP未见异常

甲流、乙流、新冠、支原体阴性

血常规：白细胞计数：18.7*10^9/L,中性粒细胞百分比93.40%

肝肾功能，凝血功能基本正常

hs-cTnI：<0.02ng/ml,BNP:11.15pg/ml,D-二聚体：0.64mg/ml

血气分析：PH：7.418，tHb16.5g/L，Cl-111mmol/L， GLU8.4mmol/L，其余正常

血常规：白细胞计数18.70*10⁹/L，中性粒细胞百分率93.40%，淋巴细胞百分率3.30%，中性粒细胞绝对值17.50*10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.60*10⁹/L，其余未见明显异常

肝、肾功能+心肌酶：白蛋白37.6g/L，超敏C反应蛋白189.8mg/L，肌酸激酶39.0U/L，CKMB26.0U/L，其余指标正常

凝血功能：凝血酶原时间：13.0s，凝血酶原活动度79%，纤维蛋白原7.44g/L，抗凝血酶129.0%，其余指标正常

【临床诊断】：初步诊断：

1、肺部感染

2、胸腔积液 胸膜炎？

3、高血压

4、多发肋骨陈旧骨折

5、慢性阻塞性肺疾病？

【治疗经过及结果】：

治疗：

抗炎：头孢曲松+莫西沙星

止痛：曲马多、芬太尼

镇静：咪达唑仑

补液、降心率

后续检查：

床旁胸片：1.两肺纹理增粗、紊乱;2.两肺野外侧间质“B”线影，考虑肺水肿;3.右肺下野中带斑片影，考虑炎症可能；4.左侧中等量胸腔积液，右侧少量胸腔积液；5.心影左缘显示不清。

床旁心脏超声示：心内结构及血流未见异常-建议病情好转后复查。EF：62.5%

患者烦躁、心率快，超声定位下胸腔穿刺，抽出300ml血性积液，置管后患者烦躁加重，心率最快至170次/分，强烈要求拔出引流管，遂拔出，送检常规及生化。

胸水常规：总蛋白52.0g/L，葡萄糖1.10mmol/L，乳酸脱氢酶2437.0U/L，腺苷脱氨酶62.0U/L

胸水生化：外观血性浑浊，李凡他试验阳性，白细胞53103*10⁶/L，有核细胞总数53112*10⁶/L，总细胞291812*10⁶/L，单个核细胞比率6.8%，单个核细胞绝对值3611*10⁶/L，多个核细胞绝对值49492*10⁶/L，多个核细胞比率93.2%,比重1.025

复查结果：心肌酶：肌红蛋白62..0ng/ml，超敏C反应蛋白210.7mg/L，CKMB：25.0U/L，肌钙蛋白、BNP、D-二聚体正常。心电图仅为窦性心动过速。

下一步治疗方案：

1.完善肺部、腹部CT，血性积液，条件允许行主动脉CTA强化检查

2.复查心肌酶、肌钙蛋白、心电图除外心肌损伤

3.心率较快，考虑不除外容量不足、疼痛刺激、交感神经兴奋，内分泌疾病所致，完善垂体六项、甲功四项、皮质醇及尿儿茶酚胺等化验检查

4.患者仍诉左胸背疼痛，端坐位，心率155次/分。调整镇痛药物为哌替啶/扶他林，给予艾司洛尔控制心率

于当天傍晚俯卧位行胸腹部CT

胸部CT结果示：1.左侧胸腔积液，伴临近肺组织膨胀不全、实变，左肺局部密度欠均匀，似见团片状稍低密度影建议进一步检查。2.右肺炎性条索，伴中叶肺组织膨胀不全3.考虑两侧多根肋骨陈旧性骨折

腹部CT：1.间位结肠；左肾微小结石3.两肾周少许渗出性改变；4.部分结肠内积气，阑尾粪石

第三代促甲状腺素1.076mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.85pmol/L，游离甲状腺素8.14pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体<28IU/L

垂体六项未见异常

于隔日早上办理住院

后续治疗及检查

给予比阿培南抗感染，瑞芬太尼镇痛，艾司奥美拉唑抑酸护胃，卡文提供静脉营养等

呼吸道病原体谱未见异常。尿常规：潜血2+，红细胞计数46.70/μ1，小圆上皮细胞：8.60/μ1

痰培养示：肺炎克雷伯杆菌；肺泡灌洗液NGS检测示：肺炎克雷伯杆菌与EB病毒阳性

10天后复查胸部CT：1.左肺大部实变，范围较前明显增大；2.右肺多发条片影及磨玻璃密度斑片影，范围较前增大；3.左侧胸腔积液较前增多，最厚处约4.0cm；

胸外科会诊：考虑双肺炎症，不建议手术治疗。

住院12天后出院前往当地医院

总结与讨论

患者剧烈胸痛的相关的原因？能否确诊为胸膜炎？是否需要继续行CTA排除大血管病变？患者完全不能平卧且不能有效配合是否还有必要行肺部CT？