病例#手术#腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左输卵管系膜囊肿切除术。东乡区妇幼保健院，高长辉。

病例特点；

1.患者辛xx，女，33岁，已婚。因“发现子宫肌瘤及盆腔肿物4年。”入院。3-0-5-3,2007年足月阴道分娩一女婴，2012年行剖宫产术（腹壁横切口），取出一男婴，2019年行剖宫产术（腹壁纵切口），取出一男婴，人流5次，2021年上环，否认药物过敏史。2024年4月9日于我院行阴道镜检查提示（宫颈）局灶低级别鳞状上皮内病变（CIN I级），2024年12月7日至江西省妇幼保健院复查阴道检查，病理提示（5°6°12°）慢性宫颈炎。

2.患者既往月经规律，初潮12岁，经型7天/32天，月经量中，无痛经，末次月经2024年11月22日。患者自诉于4年前体检发现有子宫肌瘤及盆腔肿物（具体大小不详，未见报告），未治疗，近2月自觉肌瘤增大，2024年12月7日至江西省妇幼保健院检查彩超示子宫后壁肌层见49*40*37mm低回声，子宫肌瘤。左附件囊性包块（系膜囊肿？），宫内节育器（位正）。患者要求入院手术洽疗。现无腹痛、发热，头晕等其他不适，拟“子宫平滑肌瘤”入院。

3.查体：T:36.5°C，P:85次/分，R:20次/分，BP:97/74mHg。体重63kg，身高160cm，神志清楚，心肺未及异常，下腹平，下腹壁可见一横形及纵形陈旧性手术疤痕（长均约12cm），腹肌软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道：畅，软，少许白色分泌物，无异味；宫颈直径3.0cm，光滑，质中，无接触性出血，无举痛，活动可；子宫后位，大小约5cm×5cm× 5cm，质中，活动可，表面不规则，后壁可及大小约5cm*5cm凸起，固定，无压痛；双附件，双附件区未及明显异常。

4.辅助检查：2024年4月9日于我院行阴道镜检查，2024年4月17日南昌艾迪康病理（病理号：IHC2024001315A）：IHC: A:P16（+）、Ki-67（20%）；B:P16（+）、Ki-67（20%）（宫颈）局灶低级别鳞状上皮内病变（CIN I级）；（颈管）慢性炎。2024年12月7日至江西省妇幼保健院行阴道检查，病理提示（5°6°12°）慢性宫颈炎，（颈管）血块、粘液及少量破碎的宫颈管粘膜组织慢性宫颈炎。2024-12-05 16:12:46 US-经阴道彩超（套餐）阴道超声所见：子宫中位；大小58mmx53mmx46mm， 肌层回声不均匀.宫内见光环。子宫内膜厚9mm。宫体后壁肌层可见大小约50mmx49mmx38mm低回声，CDFI：周边见环状血流信号。左侧附件区可见大小约35mmx28mm囊性包块。双侧卵巢内均见十多个小囊性暗区。CDFI：未见明显血流信号。宫内节育器；子宫肌瘤；左侧附件囊肿。2024年12月7日江西省妇幼保健院白带常规未见明显异常。2024年12月7日江西省妇幼保健院阴道超声；子宫后位，宫体大小约55mm*58mm*46mm， 宫内膜厚7mm.宫内见节育器回声。于宫体后壁肌层内见49m*40mm*37mm低回声，边缘距浆膜层2m，距内膜4mm。边界清晰，周边见假包膜回声，内部回声不均匀。CDFI见点状血流；左卵巢31mm*25mn*26mm，右卵巢34mm*22mn*20mm，左卵巢旁见32m*33mn*30mm的无回声区，边界清楚，形态规则。

二、拟诊讨论初步诊断：

1. 子宫平滑肌瘤；

2.盆腔肿物；

3. 子宫内具有避孕装置；

4.剖宮产个人史：

今日上午行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左输卵管系膜囊肿切除术。

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