经典病例（二十六）患者为中年男性，因“口干、多饮、多尿半年，视物模糊半月”入院
一、病例梳理
1、患者病史
患者基本信息：王某，性别：男，年龄：44岁，就诊时间：2023-01-14
l 主诉：口干、多饮、多尿半年，视物模糊半月。
l 现病史：患者于半年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，饮水量约 3000~4000ml/天，尿量约2500~3000ml，夜尿 4~5次/晚，当时无视物模糊肢体麻木，无怕热、多汗、心悸、手抖，无腹泻、便秘交替，无间歇性跛行，无双下肢静息痛，无双足怕冷、无蚁走感，无皮肤烧灼感，无头晕、头痛，无尿急、尿痛，无畏寒、发热。当时未引起重视，未就医治疗。半月前开始出现视物模糊，2023-01-13于我院门诊就诊，查空腹葡萄糖：16.07mmol/L，β-羟丁酸：349.8μmol/L，今为进一步治疗，门诊以"糖尿病"收入我科，起病以来，精神、食欲可，睡眠欠佳，大便正常。小便如上所述，近期体重无明显改变。
l 既往史：自诉既往血压偏高，收缩压140+mmHg（具体不详）。
2、检查结果
体格检查：H 162cm，Wt 63kg，BMI=24.01Kg/m2。头发眉毛分布均匀；体发分布正常，慢性面容，无满月脸，体型肥胖，无水牛背，无向心性肥胖，皮肤无黄色素瘤，无痛风结石，无紫纹，无皮肤溃疡，皮肤粘膜无色素沉着，无眼球突出，Stellwag征（-），Mobius征（-），Joffrog征（-），双眼睑无浮肿，眼结合膜无苍白、充血，晶状体透明，双侧甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。乳房发育正常；外生殖器未检。脊柱四肢骨骼及各关节无畸形。四肢浅感觉稍减退，双足背动脉搏动可。
l 实验室检查：
一般项目：SAA+CRP、凝血四项、D二聚体、肌钙蛋白、BNP、CEA、CA199、AFP、心功四项、风湿组、大便常规未见异常。糖化血红蛋白测定：11.5%；血常规（五分类）：中性粒细胞(NEUT#)5.84*109/L；急诊组（套餐）：葡萄糖(GLU)16.06mmol/L，尿素氮/肌酐(BUN/CR)26.55；电解质二组（套餐）：钠(Na)135.3mmol/L，氯(Cl)98.4mmol/L，肝功黄疸组（门诊）：谷草转氨酶(AST)12U/L，碱性磷酸酶(ALP)126U/L，蛋白组（套餐）：总蛋白(TP)61.5g/L，白蛋白(ALB)39.2g/L。急诊组：肌酐(Cr)55μmol/L，葡萄糖(GLU)16.06mmol/L，估算肾小球滤过率(eGFR)120.47，尿素氮/肌酐(BUN/CR)26.55，空腹C肽（套餐）：18：C-肽(C-Peptide)1.99ng/mL，空腹胰岛素（套餐）：胰岛素(INSULI)5.32uU/ml，谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性，胰岛素自身抗体(IAA)0.03COI 阴性。血清胃功能三项（套餐）：胃蛋白酶原I(PG-I)69.63ug/L，胃蛋白酶原I/II(PGR)20.36；尿常规(尿液分析+尿沉渣镜检)：尿蛋白(PRO)弱阳性，尿微量白蛋白与尿肌酐比值（套餐）：尿微量白蛋白(mALB)97.1mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐(mALB/Cr)63.12mg/g。
l 影像学检查：肝胆脾胰-腹部彩超：肝胆脾胰未见异常声像。常规心电图(套餐)：1、窦性心律；2、正常心电图。双肾输尿管膀胱-腹部彩超：双肾膀胱未见明显异常声像。胸部CT平扫+三维重建：1.双肺多发小结节，性质待定，建议定期追踪复查。2.左肺上叶少许纤维灶。3.双侧肺门及纵隔淋巴结钙化。4.左侧冠状动脉硬化。双侧颈动脉-颈部血管超声：颈动脉粥样硬化，右侧斑块形成（软斑）2023-01-16 16：11超声心动图-心脏超声：轻度二尖瓣反流；轻度主动脉瓣反流；2023-01-16 16：16双下肢动脉-四肢血管超声：双侧下肢动脉中内膜局部增厚，散在斑块。
l 其他检查：骨密度测定：患者Z值＞-2.0，骨量在同龄人范围内。
3、诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳，糖尿病性酮症，2.高低密度脂蛋白胆固醇血症，3.左冠状动脉硬化，4.颈动脉硬化伴斑块形成，5.下肢动脉斑块形成，6.肺结节性质待定，7.电解质代谢紊乱(低钠、低氯)，8.左肺上叶少许纤维灶。9.轻度二尖瓣反流，10.轻度主动脉反流
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：无
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
药物治疗：1、瑞舒伐他汀钙片(可定)：1.0片 口服 每天1次(睡前)，2、伏格列波糖片(倍欣)：1.0片 口服 每天3次 餐前嚼服，3、盐酸二甲双胍片：1.0片 口服 每天3次，4、阿利西尤单抗注射液：皮下注射 两周1次（2月1号；2月16号），5、德谷门冬双胰岛素注射液：每天1次 晚餐前24皮下注射。
2、随访情况
l 随访建议：1周后门诊复诊
l 治疗调整：
1)德谷门冬双胰岛素注射液：每天1次 晚餐前16U ih
2)沙格列汀片：5mg 口服 每天1次
3)伏格列波糖分散片：0.2mg口服 每天3次 餐前嚼服
4)盐酸二甲双胍片：0.25g口服 每天3次
5)阿托伐他汀钙片：20mg口服 每天1次(睡前)
随访检查/检验结果：空腹C肽：3.1；糖化：6.5%，血脂：LDL：1.5，TG：0.48，TC：2.27，肝肾、尿酸、血常规、电解质、肌钙、心功未见异常。
三、总结与思考
1、病例小结
患者中年男性，因“口干、多饮、多尿半年，视物模糊半月”入院。专科查体：H 162cm，Wt 63kg，BMI=24.01Kg/m2。头发眉毛分布均匀；体发分布正常，慢性面容，无满月脸，体型肥胖，无水牛背，无向心性肥胖，皮肤无黄色素瘤，无痛风结石，无紫纹，无皮肤溃疡，皮肤黏膜无色素沉着，无眼球突出，Stellwag征（-），Mobius征（-），Joffrog征（-），双眼睑无浮肿，眼结合膜无苍白、充血，晶状体透明，双侧甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。乳房发育正常；外生殖器未检。脊柱四肢骨骼及各关节无畸形。四肢浅感觉稍减退，双足背动脉搏动可。辅助检查：（2023-01-13我院门诊）肾功组（套餐）（门诊）2023-01-13 10：41：肌酐(Cr)58.4μmol/L，估算肾小球滤过率(eGFR)117.54，血糖组（套餐）2023-01-13 10：41：【互】葡萄糖(GLU)16.07mmol/L，β-羟丁酸(BHB)349.8μmol/L，血脂四项（套餐） 2023-01-13 10：41：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.69mmol/L。甲功五项未见异常。
2、诊疗思考
糖尿病是一种终身慢性疾病，患者的依从性及自我饮食控制、坚持锻炼很重要。对于餐后血糖不是非常高的患者，德谷门冬双胰岛素作为基础胰岛素来使用是非常不错的基础胰岛素的选择，作用时间长，平稳风险小。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 980
