经典病例（二十五）患者为老年女性，慢性病程，血糖升高10年，下肢麻木1月余
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：女性，69岁，2024-3-14入院
l 主诉：发现血糖升高10年，下肢麻木1月余
l 现病史：患者10年前于外院住院时发现血糖升高，诊断为“糖尿病”，具体诊疗不详。此后予规律降糖治疗，近期方案为“甘精胰岛素 16u 皮下注射 qn、赖脯胰岛素 10u 皮下注射 tid、达格列净 10mg 口服 qd”，监测空腹血糖7-8mmol/L，餐后2h血糖11-13mmol/L。1月余前无明显诱因出现双下肢麻木，呈“袜套样”，双侧对称，无明显刺痛，无间歇性跛行，无肢体水肿，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无发热、咳嗽，未予特殊处理，未见明显好转。现为进一步诊治，遂至我院门诊就诊，完善检查，糖化血红蛋白 9.4 %，尿酸 515 μmol/L，肌酐 69.5 μmol/L，肾小球滤过率估算值 72.65 ml/min/1.73m2，尿ACR正常，下肢感觉阈值提示存在周围神经病变，眼底照相提示视网膜裂孔，门诊拟“2型糖尿病”收入我科。患者自起病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便如上诉，近期体重无明显改变。
l 既往史：有冠心病史，2周前于我院心内科行冠脉造影+支架植入。有高血压病史10年，口服“沙库巴曲缬沙坦钠片一日一次 25mg 、酒石酸美托洛尔片 一日二次 6.25mg、尼可地尔片一日三次 5mg”治疗，血压情况不详。有痛风发作17年，未规律治疗。否认有肝炎、结核等传染病史及接触史。曾行腹股沟疝、子宫及附件手术，2周前行冠脉造影+支架植入，无外伤史，否认药物、食物过敏史，无输血史。预防接种史具体不详。
l 其他：个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。
2、检查结果
l 体格检查：体温(T)：36.0 ℃ 脉搏(P)：80 次/分 呼吸(R)：20 次/分 血压(Bp)：120/77 mmHg，BMI：22.68kg/㎡，体重 64kg，发育正常，营养良好，自动体位，意识清楚，步态正常，言语清晰，对答切题，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未发现肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，眼球活动自如，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无分泌物。唇色正常，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无触及震颤，心界不大，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无包块，默菲氏征阴性，输尿管各压痛点无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。外生殖器未检，脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
l 实验室检查：
一般项目：心肌：超敏肌钙蛋白T：0.016ng/mL。血脂：甘油三酯 0.96 mmol/L， 总胆固醇 1.51 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇 0.90 mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇 0.32 mmol/L。血糖：葡萄糖：9.76mmol/L。三大常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、甲状腺功能、酮体、尿ACR、24小时尿微量白蛋白、糖尿病自身抗体等未见明显异常。胰岛功能评估：空腹C肽 1.11 ng/mL，1小时C肽 1.02 ng/mL，2小时C肽 2.18 ng/mL，3小时C肽 3.66 ng/mL。
l 影像学检查：心电图：窦性心律 V1呈QS型 T波改变(II，III，aVF，V5，V6)考虑心肌缺血改变，请结合临床。泌尿系彩超： 双肾、膀胱未见明显异常声像。胸部正侧位片：1.主动脉硬化；2.心肺膈未见异常；3.胸椎骨质增生。
3、诊断
主要诊断：2型糖尿病性周围神经病
诊断依据：既往明确诊断糖尿病多年；下肢麻木，感觉阈值检查提示存在糖尿病周围神经病变。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：甘精胰岛素 16u 皮下注射 qn、赖脯胰岛素 10u 皮下注射 tid、达格列净 10mg 口服 qd。
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式。
药物治疗：沙格列汀二甲双胍缓释片 5mg 口服 每日1次、德谷门冬双胰岛素注射液(嘱托)每次用量：12/14单位皮下注射每日二次（早晚餐前5分钟）、调脂稳定斑块等对症治疗。
2、随访情况
l 随访建议：出院后3个月复查糖化血红蛋白，建议1年复查1次眼底、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐、颈动脉彩超、腹部彩超等。
l 随访检查/检验结果：2024-7-04 糖化血红蛋白 8.1%
三、总结与思考
1、病例小结
老年女性，慢性病程，因“发现血糖升高10年，下肢麻木1月余”入院。既往有冠心病、高血压、痛风性关节炎等病史，余无特殊。我院查糖化血红蛋白 9.4 %，下肢感觉阈值提示存在周围神经病变。入院评估胰岛功能提示基础分泌正常，餐后分泌高峰延迟，予更改为德谷门冬胰岛素+沙格列汀二甲双胍治疗后血糖明显好转。
2、诊疗思考
该患者长期降糖治疗血糖控制欠佳，入院后评估胰岛功能提示基础分泌正常，餐后分泌高峰延迟，予改为德谷门冬胰岛素+沙格列汀二甲双胍治疗后血糖较前好转，但因患者出院后用药欠规律，自行减药且未监测血糖，血糖仍有波动。因此需加强患者宣教。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 530
