经典病例（二十三）患者为女性，诊断成人隐匿性自身免疫性糖尿病，胰岛功能较差
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：
性别：女，年龄：62岁，就诊时间：2023年5月5日
l 主诉：体重进行性下降1月余，口干伴恶心7天
l 现病史：1月前患者无明显诱因出现体重进行性下降，无易饥、多食、多饮、多尿，无恶心、呕吐、纳差等，未予重视。7天前无诱因出现口干、恶心、无呕吐、饮水量及尿量较前稍增加（具体不详），伴有泡沫尿。且渐有乏力、纳差，轻微活动后气促，伴心悸，无咳、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无易饥、多食，无肢体麻木，无视物模糊等不适。1天前就诊于外院测空腹血糖 21.12mmol/L，糖化血红蛋白 9.4%，尿酮体 3+，仍有上述恶心、轻微活动后气促不适，且伴有头晕，为求进一步诊治就诊我院，门诊以“糖尿病酮症”收入我科。起病以来，患者精神尚可、食欲差、睡眠一般，小便如上所述，近3日未解大便，近一个月体重下降 5kg。
l 既往史：否认“高血压”、“冠心病”等病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无食物或药物过敏史。2006年行“子宫肌瘤切除术”，无输血史。
l 个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无烟酒嗜好，无冶游史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
l 婚育史：适龄结婚，育有1女，丈夫及女儿均体健。
l 月经史：50岁绝经。
l 家族史：无。
2、检查结果
l 体格检查：
T 36.5℃，P117次/分，R20次/分，BP120/81mmHg，专科情况：身高：155cm，体重：55kg，BMI：22.9kg/m2，脖围36cm，腰围：96cm，臀围：97cm，腰臀比：1.0。体毛分布正常，无特殊面容，体型中等。眼周皮肤见色素沉着，无黑棘皮征，无黄色瘤、痛风石、紫纹、溃疡。甲状腺无肿大，无结节及压痛，未闻及血管杂音。心肺腹未查见异常。脊柱、肢体骨骼及关节无畸形。双侧小腿以下皮肤颜色正常、肢端皮肤温暖，双侧足背动脉搏动对称，搏动正常。
l 实验室检查：
2023-05-05静脉血细胞分析：白细胞：12.19*109；中性粒细胞数：10.95*109/L；血红蛋白：136g/L；血小板：225*109/L；尿干化学与沉渣分析：尿葡萄糖：28mmol/L；尿酮体：2+mmol/L；尿隐血1+；尿蛋白：微量 ；白细胞：33.00/μL；尿蛋白定量^尿微量白蛋白定量：尿微量白蛋白：6.84mg/24h尿；粪便分析(Rt+OB)：隐血(血红蛋白法)：阳性；隐血(转铁蛋白法)：弱阳性；血气分析： pH值(体温)：7.235 ；二氧化碳分压(体温)：20.5mmHg；碳酸氢根浓度：8.4mmol/L；实际碱剩余：-17.6mmol/L；标准碱剩余：-17.8mmol/L；标准碳酸氢根浓度：118mmol/L：血乳酸：146mmol/L；空腹葡萄糖：26.70mmol/L；2小时血糖：18.93mmol/L；果糖胺(酶法)：399μmo1/L；β羟丁酸：3.25mmo1/L；空腹C肽1.22ng/mL；2小时C肽：0.97ng/mL；GAD-Ab：294.42IU/mL，IAA-Ab，ICA-Ab均阴性。肝肾功能、甲状腺功能、凝血五项正常；总胆固醇：8.32mmol/L，甘油三酯：2.38mo1/L，低密度脂蛋白：5.39mmol/L，胰功两项：淀粉酶：191.0U/L；脂肪酶：400.0U/L；尿酸：525.3μmol/L；总I型前胶原氨基末端前肽1040ng/ml；骨钙素N端中分子片段：4.73ng/ml；B-胶原降解产物：0.90ng/mL；25-羟基维生素D：28.95ng/mL；甲状旁腺激素：23.70pg/mL；糖类抗原199：55.80U/mL。
l 影像学检查：
眼底照相：右眼提示有盘周脉络膜萎缩轻度，豹纹状眼底轻度可能。左眼提示有疑似少量出血，豹纹状眼底轻度可能。
胸部，平扫：1左上肺尖后段磨玻璃结节，拟局灶性炎症与 AAH鉴别，建议年度随诊。2左上肺尖后段实性结节，拟性结节。3右肾囊肿。
肝实质弥漫性改变，考虑脂肪肝声像。胆、脾、胰超声检查未见明显异常。
双侧颈动脉彩超，二维：双侧颈动脉血流通畅右锁骨下动脉起始处斑块声像。
双侧下肢动脉彩超全程，二维：左侧胫后动脉纤细，流速减慢双下肢动脉未见明显异常。
心脏彩色超声(加心功能)，二维：心内结构未见明显异常。左室收缩功能未见异常。
3、诊断
1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病
糖尿病伴有酮症酸中毒
糖尿病性周围血管病
3.维生素D不足
4.高脂血症
5.高尿酸血症
8.脂肪肝
9.肺结节
10.右肾囊肿
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：无
l 本次治疗方案：治疗上予以GIK补液，胰岛素泵入（基础量，追加量），盐酸罂粟碱注射液扩张血管，舒洛地特防止血栓形成，阿托伐他汀调脂，氯吡格雷抗板，骨化三醇预防骨质疏松，氯化钾颗粒预防性补钾，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡。出院前复查血常规、尿常规粪便分析、血清 β-羟基丁酸未见明显异常。GAD-Ab 复核结果 525.5IU/mL。
一般治疗：舒缓心情，规律作息，低盐低脂糖尿病饮食，粗细粮搭配，适当控制热量摄入。注意避免空腹锻炼，维持正常体車。
药物治疗：德谷门冬双胰岛素，20单位，皮下注射，QD
阿卡波糖咀嚼片，100mg，TID
骨化三醇，0.25μg，BID
阿托伐他汀钙片，20mg，QD
硫酸氢氯吡格雷片，50mg，QD
2、随访情况
l 随访建议：患者出院使用德谷门冬双胰岛素方案整体血糖谱平稳，动态血糖图谱少量存在偏差，患者自测血糖达标且未出现低血糖情况，故维持现有治疗方案。
l 随访检查/检验结果：空腹C肽0.26ng/ml，2小时C肽1.02ng/ml
三、总结与思考
1、病例小结
该患者诊断成人隐匿性自身免疫性糖尿病，胰岛功能较差，经过入院强化控制血糖后，出院方案从胰岛素泵转为德谷门冬双胰岛素治疗，整体血糖控制平稳，后续随访血糖控制尚可，胰岛功能有所恢复。
2、诊疗思考
胰岛功能较差的患者需及时起始胰岛素治疗，缓解高糖毒性，改善血糖控制，同时能够在一定程度上改善胰岛功能，双胰岛素方案兼顾空腹血糖与餐后血糖管理，其优势在于一针补充了两种组分，对比三短一长方案依从性较高，治疗可行性较大，并且能带来相对平稳的血糖控制，对于需要长期胰岛素治疗的患者具有明显获益。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 432
