经典病例（二十二）患者为中年男性，病程较长，预混胰岛素血糖控制依从性较差
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：
性别：男，年龄：61，就诊时间：2024年3月9日
l 主诉：血糖升高 24年，血糖控制不佳20天。
l 现病史：患者 24年前无明显诱因出现多饮，多食，伴体重下降，无多尿，无肢体麻木、视物模糊，无皮肤瘙痒、泡沫尿，遂至当地医院就诊，发现发现血糖升高(随机血糖 24-mo1儿L)，诊断为“2型糖尿病”，降糖方案：”赖浦胰岛素25R 中晚各 18u+二甲双胍 0.25 BID+阿卡波糖 0.18 BID”，自诉血糖控制尚可。1年前患者新型冠状病毒感染后，出现恶心、呕吐，胃纳差，自诉未注射胰岛素伴头晕、乏力，无腹痛、腹泻，酮体阳性，考虑“酮症酸中毒”收治入院，经治疗后好转出院出院后降糖方案：“德谷门冬双胰岛素 16u(早餐前+晚餐前)+二甲双胍，0.50g，TID+阿卡波糖，50mgTID”，自诉血糖控制尚可。20 天前因疱疹病毒感染，出现恶心、胃纳差，血糖控制不佳(空腹血糖波动在11-17mmol/L，餐后2h血糖波动在 15-20mmol/L)，遂至我院急诊就诊，查随机血糖21.53mmol/L，尿酮 1+，考虑“糖尿病酮症”，现为求进一步诊治收治入院，急诊拟“糖尿病酮症”收住我科，患者自起病以来，睡眠、食纳差、精神尚可，大小便正常，体重未见明显改变。
l 既往史：平素健康状况：一般
曾患有疾病史：有，发现有近期用药史。
传染病史：无
食物或药物过敏史：无
手术外伤史：无
输血史：无。
l 个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟史无，嗜酒史：无，无冶游史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无近期长途旅行。
l 婚育史：已婚
l 家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史
2、检查结果
l 体格检查
T 36.0℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 164/ 83 mmHg
身高：176cm，体重：71kg，BMI：22.92kg/m2。体毛分布正常，无特殊面容。无黑棘皮征无黄色瘤、痛风石、紫纹、溃疡及色素沉着。甲状腺无肿大，触诊未及结节，无震颤，无压痛，听诊未及血管杂音。无甲亢眼征、结膜充血及晶体混浊。双侧小腿以下皮肤颜色正常肢端皮肤温暖，双侧足背动脉、胫前动脉搏动对称，搏动减弱，双下肢无水肿。右上肢见群集皮疹，无水疱。
l 实验室检查：
1、三大常规：尿常规：尿葡萄糖：5.5mmol/L；尿酮体：阴性 mmolL；尿比重：<1.005—；尿常规(复查)：尿葡萄糖：28mmol/L；尿酮体：微量mmolL；粪便分析末见异常。 血常规：淋巴细胞百分数 19.0 ↓ %，嗜酸性粒细胞百分数 0.1 ↓%中性粒细胞绝对值6.9↑10^9/L，血红蛋白142 g/L，血小板计数 408↑ 10^9L
2、肝肾功能：肝功能未见异常，CX3生化八项：葡萄糖：21.53mmoL；肌酐125.30umol/L；钠：130.4mmol/L；血清碳酸氢盐(HCO3)测定：19.4mmol/L；肝功能未见异常。
3、糖代谢相关：B-羟丁酸：0.56mmol/L； 血气分析：pH值(测定)：7.435；二氧化碳分压(测定)：34.3mmHg；血糖(空腹)：7.50mmol/L；C肽(空腹)：0.59ng/mL；糖化血红蛋白(HbA1c)：9.06%；B-羟丁酸：0.17mmol； 果糖胺(酶法)：304umo；/L 血糖(2小时)；血糖(2小时)：9.38mmolL；尿蛋白定量：0.10g/24h尿；尿微量白蛋白：23.20mg/24h尿；尿磷：5.88mmol/24h；糖尿病自身抗体四项检测(化学发光法)：抗谷氨酸脱羧酶抗体：＜0.5IU/mL；抗酪氨酸磷酸酶抗体：<0.5IU/mL；抗胰岛素抗体：<0.5IUmL；抗胰岛细胞抗体：1.06IU/mL；
4、骨代谢：甲状旁腺激素：72.20pg/mL；型胶原降解产物：0.87ng/mL；25-羟基维生系D：11.58ng/mL；钙：2.20mmol/L；无机磷：184mmol/L；
5、脂代谢：总胆固醇：484mmol/L；甘油三酯：1.44mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.98mmol/L；
6、其他检验：凝血五项、BNP、甲功三项、CEA、CA199、AFP、前列腺二项等未见异常。
l 影像学检查：
[肝胆脾胰+门静脉彩超二维]：1、肝内未见古位病变，血流未见异常2、胆囊未见结石。胆总管上段未见明显扩张。3、脾脏不大，血流未见异常。
[双侧颈动脉彩超二维]：1、双侧颈动脉内中膜增厚。双侧颈动脉粥样斑块形成。右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。
[心脏彩色超声(加心功能)二维]：心内结构及血流未见明显异常。左室收缩功能测值未见异常。
[泌尿系彩超(加肾血管)二维]：1、左肾囊肿声像。右肾未见结石及积液，右肾动脉阻力指数稍增高。2、双输尿管上段未见扩张。3、膀胱未见结石。4、前列腺增大伴钙化灶，建议结合 PSA等检查。
[双侧下肢动脉彩超全程二维]：双下肢动脉粥样硬化伴斑块声像。
[胸部正侧位]：1、心影不大，主动脉硬化。2、肺、膈未见病变。
(心电图室)心电图：窦性心律，正常心电图。四肢肌电图：四肢所测感觉、运动神经传导异常，提示多发性神经损害，轻-中度。
3、诊断
1、2型糖尿病性周围血管病 双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块
2、2型糖尿病伴多个并发症
糖尿病性酮症
2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性周围神经病 轻-中度
3、高血压病1级(极高危)
4、维生素D 缺乏
5、带状疱疹性神经痛
6、右肾囊肿
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：”赖浦胰岛素 25R 中晚各 18u+二甲双胍 0.25 BID+阿卡波糖 0.18 BID”
l 本次治疗方案：德谷门冬双胰岛素，20单位，皮下注射，早餐前
2、随访情况
l 随访建议：维持现有治疗方案，规范生活方式，包括但不仅限于饮食、运动干预。
l 随访检查/检验结果：血糖控制尚可。
三、总结与思考
1、病例小结
患者中年男性，病程较长，预混胰岛素血糖控制依从性较差，转用双胰岛素控制血糖理想，因疱疹病毒感染出现病理性血糖升高，经入院治疗后维持德谷门冬双胰岛素治疗方案，双胰岛素无需摇匀的特性在一定程度上提高了使用的依从性，随访发现患者血糖控制尚可，故维持治疗方案至今。
2、诊疗思考
该病例患者过往从预混胰岛素转换为双胰岛素治疗，依从性有所提高，血糖控制尚可，本次出现血糖升高住院，根本原因在于疱疹病毒感染导致的病理性血糖变化，故治疗关键在于病毒感染处理以及缓解高糖毒性，经过入院治疗之后维持原有方案，复诊数月血糖控制尚可，可见双胰岛素联合口服药的方案的有效性。糖尿病患者的血糖管理，不仅仅要兼顾空腹血糖、餐后血糖的管理，饮食、运动等生活方式的干预缺一不可，在确保方案有效性的同时，也需要加强对患者的健康教育，全面保障治疗的有效性。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 527
