经典病例（二十一）患者为男性，糖尿病复诊，多饮9年，四肢麻木3年
一、病例
1、患者病史
l 患者基本信息：温××，男性，71岁；2024-7-31入院
l 主诉：多尿、口干、多饮9年，四肢麻木3年。
l 现病史：患者9年因出现多尿、口干、多饮，到当地医院就诊，查糖升高（具体不详），未重视，未治疗。3年前因出现四肢肢端麻木再次到当地医院就诊，测空腹血糖11.8mmol/l，明确诊断为2型糖尿病，间断口服二甲双胍片治疗，未监测血糖。3年前在医院检查发现空腹11.8mmol/L，停二甲双胍片，改甘精胰岛素18u控制血糖，未规律监测血糖。3天前到药店测空腹指尖血糖15.3mmol/L，因血糖控制不佳前来就诊，精神一般，口干，视物模糊，四肢肢端麻木，食欲正常，睡眠差，大便干结，小便量多，近期体重无明显变化。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入住院治疗。
l 既往史：有高血压病史
l 个人史/婚育史：无殊
l 其他：无药物及食物过敏史；家人无糖尿病
2、检查结果
l 体格检查：T 36.5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 136/76mmHg；BS：11.6mmol/L；身高165cm，体重58kg，BMI 21.3kg/m2，神清合作两肺呼吸音清，无罗音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；两侧足背动脉搏动正常，浅感觉减退。
l 实验室检查：
静脉空腹血糖：14.97mmol/L。糖化血红蛋白：11.9%。
入院随机指尖血糖：15.3mmol/L。
尿常规：葡萄糖4+，尿酮体阴性，尿蛋白阴性。
血清空腹C肽： 2.52nmol/l。（参考值0.37-1.47nmol/l ）
胰岛素抗体：抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）：阴性，抗胰岛细胞抗体（ICA）：阴性，抗胰岛素抗体（IAA）：阴性。
血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、甲功三项未见明显异常。
血脂：总胆固醇6.42mmol/L、甘油三酯：2.07mmol/L、低密度脂蛋白4.17mmol/L。
专科查体：双下肢皮肤浅感觉异常
3、诊断
l 2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变
l 血脂异常
l 高血压病3级，很高危组
二、治疗与随访
1、治疗方案：
l 指导饮食、运动，血糖自我监测，低血糖症状及处理，足部的护理等
l 降糖：德谷门冬双胰岛素+阿卡波糖
l 降压：厄贝沙坦片 0.15mg qd
l 调脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn
2、随访情况
根据患者情况，方案转换后疗效评估
三、总结与思考
1、病例小结
该患者糖尿病复诊，调整方案后血糖控制可，一般情况可，诉有四肢麻木，余无其他特殊不适，从患者整体血糖控制良好来看，尤其德谷门冬双胰岛素对空腹血糖餐后血糖控制稳定，依从性提高，调整方案积极去控制血糖达标。
2、诊疗思考
l 对2型糖尿病的认识的深入，更强调多维度管理；
l 德谷门冬双胰岛素有效控制血糖，血糖变异性小，低血糖风险更小，HbA1c安全达标；
l 血糖管理除了药物的选择，更须注重个体化教育，有的放矢。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 429
