经典病例（二十）患者为老年女性，间断口干渴24年，双足趾麻凉2年
一、病例梳理
1、患者病史
l 基本信息：李**，女，71岁，2024-8-16 10：18入院
l 主诉：间断口干渴24年，双足趾麻凉2年。
l 现病史：患者24年前因饮食不节出现口干渴、饥饿感，就诊于A医院，测随机血糖18.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服“盐酸二甲双胍片”等药物降糖治疗，具体不详。6年前因血糖控制不佳就诊于北京大学深圳医院，加用“甘精胰岛素注射液12u qn”皮下注射降糖。间断A/B医院复诊调整降糖方案，后调整为“甘精胰岛素注射液12u qn+阿卡波糖片50mg tid+达格列净片10mg qd+沙格列汀二甲双胍片1片 qd（晚餐后）”降糖。2年前患者无明显诱因出现双足趾麻凉，未予重视及诊疗。2月前自觉口服药物过多，不愿注射胰岛素，就诊于雨田社康，调整降糖方案为“司美格鲁肽注射液0.75mg Qw（周一）+沙格列汀二甲双胍片1片 qd（晚餐后）+达格列净片10mg qd”，体重下降2kg，伴纳差，乏力，胃胀欲吐，自测空腹血糖8-9mmol/L，餐后血糖11-13mmol/L，遂就诊于我科门诊，门诊医师建议住院调整降糖方案，筛查并发症，今为求进一步治疗，由门诊拟“2型糖尿病性周围神经病”收入我科。
l 既往史：高脂血症8年，规律口服瑞舒伐他汀钙片10mg qd。否认“冠心病、高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。3个月前于C医院行白内障、人工晶体眼手术。50年前行输卵管结扎术。否认外伤史、输血史。预防接种史不详。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.2℃ P：81次/分 R：18次/分 Bp：119/71mmHg。既往体重最大42kg，目前体重：40Kg，身高：149cm，BMI≈18.01kg/㎡。腹围70cm，臀围83cm，腰臀比0.84。颈动脉搏动未见明显异常，未闻及杂音。甲状腺未触及肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音，质地中等，活动度尚可。突眼征(-)，手颤征(-)。压力觉10g尼龙丝试验（-），痛觉正常，温度觉减退，128Hz音叉振动觉正常，踝反射正常。双下肢皮温偏低，双下肢无浮肿，皮肤未见色素沉着，足背动脉搏动良好。
l 实验室检查：一般项目：血常规、尿常规、血沉、肝肾功，血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25 羟维生素 D 和甲状旁腺素水平，以及尿钙、尿磷和尿肌酐等
l 其他检查：
入院后完善相关检查：【三大常规】尿常规2：酮体 1+，尿糖 4+；粪便常规+OB：隐血试验弱阳性(±)；血常规五分类：未见异常。
【生化】肝功六项+血脂四项：总蛋白 58.1g/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.71mmol/L；肾功三项、心肌酶四项、电解质六项、甲功三项A、女性肿瘤五项、凝血四项：未见异常。
【糖代谢】糖化血红蛋白HbA1c 8.50％。糖尿病自身抗体五项未见异常。正常餐胰岛功能：
【糖尿病并发症】随机尿微量白蛋白尿肌酐比值：3.04mg/mmol；24h尿微量白蛋白尿肌酐比值：3.13mg/mmol；24小时尿蛋白定量未见异常。四肢多普勒血流图：对患者进行四肢多普勒血流图ABI指数检查，右侧下肢ABI指数为1.06，在1.00-1.29范围之间，提示患者右下肢动脉供血正常，左侧下肢ABI指数为1.08，在1.00-1.29范围之间，提示患者左下肢动脉供血正常。电流感觉阈值（CPT）测定：隐神经脚内侧支（足踝（内踝前方），L4）左侧测试值的评分等级是1.33，表示轻微感觉功能障碍、右侧感觉功能无障碍。腓浅神经（第三脚趾近端足背，L5）左侧、右侧感觉功能无障碍。腓浅神经和隐神经（足踝中部前方，L4/L5/S1）左侧测试值的评分等级是1.33，表示轻微感觉功能障碍、右侧感觉功能无障碍。内脏脂肪检查 提示内脏脂肪面积15cm²，腹部皮下脂肪面积68cm²。
【超声】血管超声：双侧下肢深动脉粥样硬化斑形成。双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成。右侧锁骨下动脉粥样硬化斑形成。心脏超声检查 升主动脉及主动脉瓣退行性变。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常。
【骨代谢】骨质疏松三项：骨钙素，电化学发光法 7.99ng/mL；甲状旁腺素、维生素D测定未见异常。双光子或X线能量骨密度测定 该患者腰椎、双股骨骨矿密度测量值符合WHO骨量减少诊断标准（-2.5≤T值≤-1.0），提示骨量减少改变，但由于骨质增生干扰可能低估，建议定期监测。
【心电图】多通道十二导联心电图检查 1.窦性心律 2.正常心电图
3、诊断
1. 2型糖尿病伴有多个并发症 2型糖尿病性周围神经病 2型糖尿病性周围血管病变（双侧下肢深动脉粥样硬化斑形成、双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑形成）
2. 高脂血症
3. 骨量减少
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案
皮下注射：司美格鲁肽注射液0.75mg Qw（周一）
口服：沙格列汀二甲双胍片1片 qd（晚餐后）+达格列净片10mg qd
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
避风寒、慎起居、畅情志、忌烟酒。糖尿病低盐低脂饮食，适量运动，每日三餐后步行20-30分钟，以微微出汗为宜，不宜太过；低脂饮食，饮食搭配可以选择粗粮、蛋白质、蔬菜，少吃多餐，餐中可加食少量西红柿、黄瓜等。
药物治疗：
皮下注射：德谷门冬双胰岛素注射液 9IU qd(早餐前)
口服：沙格列汀二甲双胍缓释片1片 qd(晚餐前)
2、随访情况
随访建议：
l 1周后门诊复诊，调整降糖方案。
l 1月后复查糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐、肝肾功能、血脂。
l 定期复查糖化血红蛋白、三大常规、肝肾功能、血脂、25羟维生素D、肿瘤标志物，眼底照相、电诊断、四肢多普勒血流图、感觉阈值测定、心脏彩超、血管彩超、腹部彩超、胸部CT等。
最后编辑于 2024-12-16 · 浏览 469
