非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗

发布于 2024-12-15 · 浏览 2823 · 来自 iOS · IP 河南河南

一、手术治疗

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）

TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选手段，也是重要的诊断方法。TURBT术有两个目的：一是切除全部肉眼可见的肿瘤，二是将切除标本进行病理分级和分期。

非肌层浸润性膀胱癌行TURBT术后，肿瘤较易复发，首次TURBT术后肿瘤残留率可以达到27%～78%，其原因有肿瘤体积过大、肿瘤位置不佳、膀胱局部黏膜水肿及操作技术等。由于切除的肿瘤标本中缺失肌层、肿瘤不完整和电切技术等问题，首次TURBT术后部分肿瘤标本的病理分期可能发生偏差，TaT1期高级别肿瘤和T2期肿瘤的治疗方式完全不同，准确的分期尤为重要。建议对部分非肌层浸润膀胱尿路上皮癌进行二次TURBT，尤其是对高级别或T1期膀胱癌，更精准的对肿瘤病理进行分期。

符合以下情况者建议行二次TURBT：

1.首次TURBT不完全。

2.首次电切标本中未见肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外。

3.所有高级别或T1期肿瘤。

推荐术后2～6周行二次TURBT。二次TURBT的范围应包括原肿瘤基底部位（包括周围黏膜炎性水肿区域）、其他的可疑肿瘤部位，必要时还应做随机多点活检，术中应特别注意切除至深肌层。

膀胱部分切除术

除了少数患者如内镜下无法安全切除的大块肿瘤、孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤等，不推荐选择膀胱部分切除术。

根治性膀胱切除术

根治性膀胱切除术很少用于治疗非肌层浸润性膀胱癌。EAU推荐，以下一些高危情况可考虑行即刻根治性膀胱切除术：①多发、复发或体积较大的高级别T1期肿瘤；②高级别T1期肿瘤合并膀胱CIS；③高级别T1期肿瘤合并前列腺尿道CIS；④尿路上皮肿瘤变异组织学类型；⑤淋巴血管侵犯；⑥BCG灌注治疗失败。

二、膀胱灌注治疗

非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后复发率较高。术后5、10、15年膀胱癌复发率依次为65%、81%和88%，第一年复发率最高。部分非肌层浸润性膀胱癌患者可能进展为肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌行TURBT术后多见于3种情况：①分化良好至中分化的、原发的、单发的、体积小的Ta期肿瘤一般术后极少复发，也可不进行术后辅助治疗；②大多数非肌层浸润性膀胱癌行TURBT术后复发但恶性程度并不增加，BCG灌注免疫治疗、膀胱化疗药物灌注等辅助治疗可以减少或延长复发或进展的时间；③少数恶性度高的高级别非肌层浸润性膀胱癌，即使足量膀胱灌注，也无法避免肌层浸润的发生。非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后复发主要分为3种情况：①新发肿瘤；②术中发生肿瘤种植；③术中肿瘤切除不彻底有残留。因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。原位癌并不能通过TURBT术或放疗解决术后高复发率和疾病进展的问题，除了根治性全膀胱切除术以外，膀胱灌注是唯一有效的治疗。

灌注化疗：

1.即刻灌注：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗是指术后24小时内完成膀胱灌注化疗。其原理是化疗药物能够消除创面残留的肿瘤细胞和术中切割肿瘤后悬浮在膀胱腔内的肿瘤细胞，从而显著降低TURBT术后的复发率。若TURBT术中发生膀胱穿孔、创面过大或术后严重肉眼血尿时，为避免化疗药物吸收带来的不良反应，不建议即刻灌注。低危的非肌层浸润性膀胱癌术后复发概率较低，即刻灌注化疗后可不进行维持膀胱灌注化疗。

2.早期（诱导）灌注:术后4～8周，每周1次膀胱灌注。

3.维持灌注：诱导灌注之后，每月1次，维持6～12个月的维持灌注

常用灌注化疗药物包括塞替哌、阿霉素（多柔比星）、丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星、羟喜树碱、吉西他滨等。

灌注免疫治疗：

卡介苗（BCG）是非肌层浸润性膀胱癌最有效的免疫治疗。膀胱灌注BCG适用于高危非肌层浸润性膀胱癌和膀胱原位癌，相对适应证是中危非肌层浸润性膀胱癌，而低危非肌层浸润性膀胱癌不推荐BCG灌注治疗。BCG可以在Ta、G2～3、多发、复发、乳头状癌手术后预防复发，治疗残余肿瘤。亦适用于肿瘤复发或进展的高危病例。危险因素：高级肿瘤细胞，侵犯固有层，多病灶，肿瘤＞3～5cm，有非典型增生或原位癌，尿细胞学（+），复发频繁。P53表达也很重要。原位癌，过去都建议行根治性膀胱全切除术，BCG膀胱灌注可以减少75%的膀胱全切除术。

BCG的最佳剂量目前暂无统一结论，理想的一次剂量10^6～10^8菌落，有报道标准剂量为81～150mg。治疗高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌时，推荐采用标准剂量。对于中危非肌层浸润性膀胱癌的患者可考虑使用1/3标准剂量，其疗效与全剂量相同，不良反应明显减少，但严重的全身毒性反应发生率与全剂量相近。

BCG的最佳疗程目前暂无统一结论，即刻灌注易引起副作用，因此禁止术后即刻灌注。通常在术后2周时开始，每周一次共用6次是主要治疗，可再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。一般而言，BCG需要维持灌注1年以上方能得到临床获益，以显著降低肿瘤进展的概率。

以下情况不宜进行膀胱灌注BCG：①膀胱癌有肌层浸润；②肿瘤位于前列腺尿道，灌注药物不能接触到肿瘤；③艾滋病、化疗、类固醇等危及免疫系统者；④抑制BCG作用的药物如抗结核和氨基糖苷类药物；⑤华法林等可抑制BCG与纤维连接蛋白连接的药物。

BCG灌注治疗常见不良反应：＞50%的患者可能出现膀胱炎、全身流感样症状、血尿。

灌注前尽量少饮水，以减少尿液对灌注药物的稀释。在有创伤或感染时可能造成药物的全身性吸收，因此灌注应延迟至少1周。化疗药物灌入膀胱，保留0.5～2小时，毒性反应与药物浓度和留置时间相关，长时间留置可增加毒性。膀胱灌注的特点是全身吸收较少，反应小，其主要副作用是血尿和化学性膀胱炎，其严重程度与灌注药物的肿瘤、剂量、浓度和频率相关，多数副作用在停止灌注后可以自行缓解。

仅专业人士可见

总结：

【非肌层浸润性膀胱癌术后膀胱灌注化疗药物或BCG治疗的目的主要是：①预防术后复发；②延迟肿瘤进展；③消灭残余肿瘤和原位癌。一般分化良好至中分化的、原发的、单发的、体积小的Ta期肿瘤一般术后极少复发，可不予维持膀胱灌注治疗。多数非肌层浸润性膀胱癌术后复发，但不发展为肌层浸润性膀胱癌，BCG灌注免疫治疗、膀胱灌注等辅助治疗可以减少或延迟复发进展。恶性程度高的非肌层浸润性膀胱癌即使足量灌注也无法避免肌层浸润的发生。在灌注治疗前，应综合考虑决定治疗方案：塞替哌较为经济，但其可被吸收，约10%患者有骨髓抑制反应，应予重视。阿霉素、吉西他滨、表柔比星、丝裂霉素等一般不被膀胱吸收，全身不良反应较少。BCG对原位癌和延迟肿瘤进展的效果较好，尤其是高级Tis或T1肿瘤，可以延迟或阻止进展，但灌注BCG不良反应较多，应予重视】