#病例大赛#胎盘植入，切子宫容易，保子宫难

病例信息

【患者信息】：性别：女，年龄：31岁，婚姻：再婚

【主诉】：停经40+6周，偶感下腹坠胀3天

【现病史及既往史】：该孕妇停经30天查尿妊娠试验阳性，孕早期早孕反应不明显，孕16+3周，产前三联筛查:21-三体综合征临界风险，未进一步检查或产前诊断。孕期行OGTT检查，结果正常，排除妊娠期糖尿病；孕期查胎心音，胎方位，血压均正常。现停经40+6周，偶有下腹坠胀感，无明显腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动正常，于2021-11-29收住院待产。孕期体重增加3.5千克。

月经3/30天，经量适中，无痛经。G3P2L2，足月顺产2次，与前夫育有1子1女，30岁再婚，与现任配偶为第1胎。否认流产、引产史。

【检查】：腹部膨隆，宫高32cm，腹围124cm，胎儿体重估计3500g。胎心140次/分。阴道检查示：宫颈容受约70%，先露-2.5，宫口开大1+cm，胎膜未破。

血常规：Hb 108 g/L。

彩超：双顶径9.3cm，股骨长7.6cm，羊水指数8.2cm,胎盘位于子宫右侧壁，功能II-III级。

【临床诊断】：1、先兆临产 2、40+6周妊娠G3P2L2 LOA 3、妊娠期贫血

【治疗经过及结果】：

2021-11-30，41周妊娠，静滴缩宫素引产

2021-12-01，41+1周妊娠，静滴缩宫素引产

2021-12-01 16： 20分娩一活女婴，重3400g，评分均10分，产后宫缩好，阴道流血不多，胎盘胎膜30分钟后仍未娩出，给予促宫缩治疗，并尝试徒手剥离胎盘，胎盘与宫壁之间无界限，考虑胎盘植入，当时阴道流血少，暂未行特殊处理。

回病房后给予促宫缩、抗生素预防感染、米非司酮口服、中药生化汤合失笑散加减辅助治疗。

2021-12-02彩超示：：子宫体积增大，外形饱满，大小19.5×12.6×17.7cm，实质回声疏松不均质，宫底后壁宫肌明显变薄，最薄处0.2cm，宫腔至后壁内见范围14.3×7.8×15.4cm略强回声，考虑胎盘回声，略强回声周边宫肌血流信号丰富，内可见较多血流信号，双侧附件区未见明显异常。

自分娩后至2021-12-06晨，产妇体温正常，宫缩好，阴道流血不多。

2021-12-06，产妇有少量阴道流血，行阴道检查见阴道内有暗红色凝血块，约40ml，牵引脐带，感阻力大，未牵娩出胎盘，后产妇诉腹痛明显，阴道流血增多，行阴道检查，见凝血块及血液，量约400ml，牵引脐带，仍未牵娩出胎盘，行超声检查示：子宫体积较大、外形饱满，实质回声疏松欠均质，宫腔内见范围约14×7.0×9.7cm略强回声，考虑胎盘回声，不均质，周边及内均见条状血流信号，宫底后壁局部宫肌变薄、较薄处约0.2cm。

分析：考虑胎盘植入、部分胎盘剥离、晚期产后出血，因出血较多，并有继续出血可能

2021-12-06 行子宫动脉栓塞术。

2021-12-08，会阴部异味，考虑合并宫腔感染，行超声检查示：子宫体积增大，外形饱满，实质回声不均质，宫底后壁宫肌明显变薄，最薄处0.25cm，宫腔内见范围11.5×5.7cm略强回声，与后壁分界不清，考虑胎盘回声，宫肌及略强回声内未见明显血流信号，双侧附件区未见明显异常。分析：考虑宫腔感染，需尽快娩出胎盘组织，避免发生感染扩散，超声示宫肌及略强回声内未见明显血流信号，拟牵娩胎盘。

2021-12-08， 反复消毒外阴阴道后，卵圆钳进入宫腔钳夹胎盘组织，缓慢持续牵拉胎盘，可见胎盘逐渐娩出，胎盘恶臭，糟脆，检查胎盘胎膜基本完整，并见量约80ml血水，恶臭。

2021-12-08 13时左右开始发热，体温38℃，多种药物皮试阳性，经药学科会诊后调整抗感染治疗药物为注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g ivgtt q6h。

2021-12-09，3： 00 体温39.3℃

2021-12-09， 09:04分接到危急值报告:血培养示革兰氏阳性球菌

2021-12-10 血培养结果：粪肠球菌，根据药敏结果调整抗感染治疗药物为注射用盐酸万古霉素1.0g ivgtt q12h，产妇反复发热。

2021-12-16 调整抗感染治疗药物为注射用替加环素

2021-12-16行钳刮术，可闻及会阴部恶臭，清除宫腔内容物约50g，色黑、恶臭，给予甲硝唑冲洗宫腔宫腔灌洗。

2021-12-17多学科会诊，综合建议继续控制感染，必要时子宫切除术。

2021-12-17 15时体温39.5℃，经药学科指导，调整抗感染治疗药物为利奈唑胺葡萄糖注射液0.6g ivgtt q12h。同时给予积极的外科干预。

继续甲硝唑注射液冲洗宫腔

至2021-12-22最高体温37.4℃，此后体温正常。

抗菌药物应用至2021-12-27停药

总结与讨论

治疗过程总结如下：

2021-12-01 经阴分娩，胎盘不下

2021-12-06 阴道流血多，子宫动脉栓塞术

2021-12-08 会阴部异味，牵娩胎盘

2021-12-08 开始反复发热，根据血培养及药敏结果调整抗菌药物

2021-12-16 行钳刮术，会阴部恶臭，开始宫腔冲洗（甲硝唑、生理盐水）

2021-12-17 多学科会诊，综合建议继续控制感染，必要时子宫切除术

2021-12-22 最高体温37.4℃，此后体温正常

2021-12-23 最后1次宫腔冲洗

2021-12-26 停抗菌药物

需要讨论两个问题：

1、为什么出现发热后，应用特殊使用级别抗菌药物仍不能很好控制感染？

2、明确了合并严重感染，为什么不行子宫切除术？