病例经典病例（十九）患者为中年男性，糖尿病复诊，诉有四肢麻木

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：张××，男性，67岁，退休；2024-8-8入院

l 主诉：发现血糖升高7年，肢体麻木1月

l 现病史：患者于7年前体检时发现血糖升高，当时测“空腹血糖8.7mmol/l”，无多尿、口干、多饮，无多食易饥、体重下降，患者曾到当地诊断为“2型糖尿病”，使用口服药治疗（具体不详）。后患者于2022年8月因血糖控制不佳在当地住院改为长效胰岛素 18u qd联合二甲双胍片 0.5g tid控制血糖至今，自测血糖空腹波动在8.2~10.6mmol/l，餐后波动在10~14mmol/l。1月前患者无明显诱因出现肢体麻木，双下肢较重，伴视物模糊，无视物重影，无双下肢浮肿，无发热、畏寒，无头痛、头晕，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入住院治疗。

l 既往史：有“高血压”病史7年，最高血压“180/100mmHg”，目前使用“替米沙坦片 80mg qd”降压治疗，未监测血压变化；无冠心病、甲亢等病史。

l 其他：家人无糖尿病、甲亢及其他家族性疾病史

2、检查结果

l 体格检查：BP:160/100mmHg 体重:76Kg 身高:170cm BMI：26.3 。体型中等，甲状腺无肿大，呼吸自如，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋未触及。双下肢无水肿。双眼视力正常，无视野缺损；双侧踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉均减弱；双足背动脉搏动无明显减弱。

l 实验室检查：

静脉空腹血糖：9.6mmol/L。糖化血红蛋白：8.9%。

入院随机指尖血糖：16.3mmol/L。

尿常规：葡萄糖1+，尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

尿微量白蛋白：5.34mg/L。24小时尿蛋白定量：0.10g/24h

血清空腹C肽： 0.287nmol/l。（参考值0.37-1.47nmol/l ）

胰岛素抗体：抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）:阴性，抗胰岛细胞抗体（ICA）:阴性，抗胰岛素抗体（IAA）:阴性。

血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、甲功三项未见明显异常。

血脂： 总胆固醇6.23mmol/L、甘油三酯:1.14mmol/L、低密度脂蛋白3.21mmol/L。

心电图、胸片、泌尿系B超未见明显异常。

肝胆胰脾B超:脂肪肝。

颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。

眼底照相：双眼视网膜见散在分布硬性渗出、出血斑。双眼糖尿病性视网膜病变（非增殖期，中度）。

神经传导速度测定：周围神经损害（运动及感觉纤维均受累）

3、诊断

2型糖尿病 糖尿病性周围神经病，双眼糖尿病性视网膜病（非增殖期，中度）

高血压病3级 很高危组

高脂血症

脂肪肝

二、治疗与随访

1、治疗方案：

l 饮食及运动控制

l 降糖：德谷门冬双胰岛素

l 营养神经：依帕司他胶囊 1粒 tid

l 降压：替米沙坦片 80mg qd，硝苯地平缓释片 10mg bid

l 调脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn

l 抗凝：阿司匹林肠溶片 0.1g qd

2、随访情况

根据患者情况，停用长效胰岛素改为德谷门冬双胰岛素方案。

三、总结与思考

1、病例小结

该患者糖尿病复诊，血糖控制可，一般情况可，诉有四肢麻木，余无其他特殊不适，从患者整体血糖控制良好来看，尤其德谷门冬双胰岛素对空腹血糖餐后血糖控制稳定，依从性提高，调整方案积极去控制血糖达标。

2、诊疗思考

良好的血糖控制需要患者饮食及运动的配合

维持血糖长期达标，需适时调整降糖方案，包括调整胰岛素治疗方案

双胰岛素类似物相较长效胰岛素能够改善患者血糖控制

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)