病例经典病例（十七）患者为中年男性，肥胖体型，病史时间长，胰岛功能较差

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：男，48岁

l 主诉：发现血糖升高5年入院糖

l 现病史：患者多次于我科住院治疗，完善相关检查后明确诊断为“2型糖尿病”，出院后不规律应用门冬胰岛素30早28 U、晚28 U餐前10 min皮下注射，平时饮食未控制，血糖一直不理想，病程中逐渐出现双足麻木，伴双眼视物模糊。1d前于我院门诊复查随机血糖15mmol/L，为行进一步治疗收住院

l 既往史：患者5年前于我院行下肢静脉手术时发现血糖升高，空腹血12 mmol/L，伴口干、多饮、多尿等“三多一少”症状，诊断为糖尿病，开始应用胰岛素治疗，具体不详，血糖控制欠佳，患者既往无高血压、冠心病、支气管炎等慢性病史，否认吸烟饮酒史，否认家族中有类似疾病史

2、检查结果

l 体格检查：身高170cm，体重86kg，体重指数29.75 kg/m，血压120/80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，心音可，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。

l 实验室检查：

一般项目：一般项目：血常规大致正常，尿常规：尿糖（4+），尿酮体（-）；生化：谷丙转氨酶：30U/L，谷草转氨酶：26U/L，白蛋白：46.7g/dL，血肌酐：50µmol/L，血钾：4.06mmol/L， 尿酸：342mmol/L，心肌酶谱正常，总胆固醇：6.02mmol/L； 低密度脂蛋白：4.94mmol/L； 高密度脂蛋白：1.13mmol/L； 甘油三脂：5.01mmol/L；

空腹血糖：14.72mmol/L；餐后2小时血糖：28.77mmol/L；空腹C肽：1.08nmol/L；餐后2小时C肽：1.71nmol/L；糖化血红蛋白12.05%；糖尿病自身抗体三项均为阴性。

3、诊断

1）2型糖尿病

2）肥胖，脂肪肝

3）合并眼、神经多种慢性并发症

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

l 一般治疗：加强糖尿病饮食教育，控制碳水化合物摄入量

l 药物治疗：首先给予胰岛素泵强化治疗：基础量0：00-4：00为0.6 U/h，4：00-9：00为1.2 U/h，9：00-21：00为0.8 U/h，21：00-24：00为0.6U/h，三餐前注射门冬胰岛素各5U，24h胰岛素总剂量为34.8U，每日监测血糖谱，2次调整胰岛素泵剂量后为：基础量0：00-4：00为1.0 U/h，4：00-9：00 为1.6U/h，9：00-21：00 为 1.2 U/h，21：00-24：00为1.0 U/h，三餐前注射门冬胰岛素各8U，患者血糖仍未达标，患者经济条件较差，考虑胰岛素泵治疗费用较高，要求更改方案，根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》，停泵调整降糖方案为：德谷门冬双胰岛素早晚各26U餐前10min皮下注射，联合二甲双胍、阿卡波糖口服降糖，继续每日监测血糖，根据德谷门冬双胰岛素剂量调整方法推荐，进行剂量调整，经调整后实现了血糖全面达标稳定。出院时降糖方案为：德谷门冬双胰岛素早晚各28U+二甲双胍0.5g、2次/d+阿卡波糖50 mg、3次/d。

2、随访情况

l 随访建议：血糖监测

l 随访检查/检验结果：出院后3个月患者于门诊随访，复查空腹血糖 6.05 mmol/L，餐后2h血糖7.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.7%

三、总结与思考

1、病例小结

(1)中年男性，肥胖体型，病史时间长；

(2)胰岛功能较差，胰岛素分泌减少、延迟；

(3)依从性较差，胰岛素应用不规律，饮食不控制；

(4)合并眼、神经多种慢性并发症。

2、诊疗思考

德谷门冬双胰岛素为一种新型的可溶性双胰岛素类似物，由 70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素组成。制剂中德谷胰岛素以双六聚体形式存在，门冬胰岛素以单六聚体形式存在，两种成分在结构上互不干扰，为无色透明且澄清液体，注射前无需混匀。皮下注射后德谷胰岛素形成多六聚体长链，并从长链末端逐渐释放出胰岛素单体，发挥着超长效平稳无峰的降糖优势，作用时间持续24h以上，患者入院经短期胰岛素泵强化治疗，改为德谷门冬双胰岛素2次/d联合二甲双胍、阿卡波糖治疗之后，空腹以及餐后血糖都得到了良好的控制，且无低血糖发生。无论糖尿病的类型、胰岛素的方案和口服降糖药物的种类，改为德谷门冬双胰岛素治疗后糖化血红蛋白均明显降低。

对于先前接受胰岛素治疗但血糖控制不好的2型糖尿病患者，每日2次德谷门冬双胰岛素可有效改善糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后血糖。与预混合胰岛素和基础胰岛素相比，应用德谷门冬双胰岛素治疗的患者低血糖发生率更低。本例患者改为德谷门冬双胰岛素后，不仅实现了安全、有效、平稳降糖，且自我监测无低血糖发生，亦无夜间确证性低血糖发生。基于此例患者的经验，我们对需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者选择德谷门冬双胰岛素每天2次皮下注射联合口服降糖药物治疗，希望可以通过更多的临床应用，探索个体化的2型糖尿病治疗新方案。

随着新型降糖药物的不断上市，2型糖尿病有了更多灵活便捷的治疗方案，在帮助患者血糖达标的同时，显著降低低血糖风险，延缓糖尿病并发症的发生、发展。在应用新型胰岛素德谷门冬双胰岛素时，我们需要结合患者的年龄、糖尿病类型、糖尿病病程、胰岛功能、经济条件、饮食、生活方式、患者的依从性、低血糖风险、血糖控制目标等情况，制定个体化的治疗方案。德谷门冬双胰岛素可以每日1次或2次皮下注射，可以与多种口服降糖药物联合使用，可以作为胰岛素强化治疗后的序贯治疗方案，便于提高患者的治疗依从性，提高治疗达标率，实现血糖的长期平稳达标，从而改善2型糖尿病患者的生活质量。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)