病例经典病例（十六）患者为老年2型糖尿病患者，血糖显著升高，伴有高血压、高血脂

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别男、年龄77、就诊时间：2024-7-29

l 主诉：反复多饮10余年，双足麻木5年，加重1月

l 现病史：患者10余年前开始出现多饮、多尿，无肢端麻木，无小便泡沫，无视物模糊，至当地医院就诊，完善相关检查确诊“2型糖尿病”，予药物控制血糖，自诉血糖控制可，5年前因血糖控制欠佳，有肢端麻木就诊，改予德谷胰岛素皮下注射及瑞格列奈口服控制血糖，仍有双足麻木乏力。1月前，患者有肢端麻木、乏力加重，伴间歇性跛行，行走困难，现为求进一步系统诊治，由门诊拟“2型糖尿病性周围血管病变”收入我科，发病以来体重无明显变化

l 既往史：既往腰椎退行性病变、双膝骨关节炎病史，未规律诊治。否认高血压、冠心病、肾病、中风等内科病史，否认肝炎、结等传染病史，既往因外伤致左小腿骨折行手术治疗(具体不详)，现恢复可，否认外伤、输血及手术史

l 其他：否认药物、食物及其他过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认疫水疫区接触史，生活环境良好，吸烟40余年，每日1包，否认酗酒史。

2、检查结果

l 体格检查：体格检查：血压160/80 mmHg，体温36.3℃、呼吸18次/min、脉搏82次/min、心率82次/min、身高172 cm、体重52 kg，体重指数17.58 kg/m2。心、肺、腹查体未见异常。

l 实验室检查：

一般项目： (1)常规化验：血常规、电解质、肝功、肾功未见明显异常；(2)糖尿病相关：糖化血红蛋白8.0%；空腹静脉血糖>15.8 mmol/L；尿常规示尿糖4+，尿蛋白±；糖尿病自身抗体三项均为阴性；

影像学检查：心电图示T波低平；心脏彩超示心脏左心室射血分数为61%，三尖瓣反流(轻度)；颈动脉彩超示左侧颈膨大，前后壁可见混合回声斑块，最大位于后壁，大小3.9 mmx 1.8 mm；右侧颈内动脉起始部前壁可见强回声斑，大小5.6 mmx 1.2 mm；胸部CT示右肺上叶可见直径约2.0 cm的磨玻璃影，边缘见毛刺，两肺见少许索条影；

3、诊断

结合病史及检查结果，患者诊断为(1) T2DM；(2)高血压2级，很高危

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案（德谷胰岛素联合瑞格列奈）

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：因患者糖尿病病程较长，胰岛功能衰竭较明显，需要长期补充外源性

胰岛素：选择一个给药方便、剂量调整简单的胰岛素方案对于患者长期坚持使用胰岛素治疗非常重要，入院后将预混人胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素早餐前12U、晚餐前12 U皮下注射降糖治疗。治疗过程：3d平均血糖为空腹血糖10.0~11.0mmol/L；餐后2 h血糖15.0~16.0 mmol/L；继续调整胰岛素注射剂量为早14U、晚14U，第2天空腹血糖8.5 mmol/L；早餐后2 h血糖14.3 mmol/L；继续调整胰岛素注射剂量为早16U、晚16U，调整胰岛素剂量后第2日空腹血糖6.9 mmol/L；早餐后2h血糖12.3mmol/L；继续调整胰岛素注射剂量为早18U、晚16U，次日空腹血糖6.5 mmol/L；早餐后2h血糖9.3mmol/L；同时随餐嚼服阿卡波糖，最后血糖控制为空腹血糖6.0~7.0 mmol/L，三餐后2h血糖8.0~10.0 mmol/L。治疗结果：早晚餐前/后及平均血糖显著降低，且患者生活质量得到改善，生活质量评分从原来的107.5分，上升至112.5分。7d后患者血糖达到预定目标，遂遵医嘱出院。

2、随访情况

l 随访建议：监测血糖

l 随访检查/检验结果：基本波动在5.5~7.0 mmol/L，餐后2h血糖波动在8.0~10.0 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，其间包括外出就餐、饮酒等饮食，但血糖也基本与住院期间波动范围一致。

三、总结与思考

1、病例小结

1）老年2型糖尿病患者

2）血糖显著升高

3）进食碳水食物为主

4）伴有高血压、高血脂

5）下肢动脉硬化

6）经济条件一般

2、诊疗思考

本例患者糖尿病病程较长，血糖升高以餐后为主，在口服降糖药联合人胰岛素30R早晚注射的情况下，空腹和餐后血糖均显著高于控制目标。另外考虑到患者年龄较大，对自己的管理能力也比较差，经济条件无法支持胰岛素泵治疗，目前治疗方案已经失效，故停用人胰岛素30R，改为德谷门冬双胰岛素每日2次，早18U、晚16U餐前皮下注射，阿卡波糖(0.5g，3次/d)随餐嚼服，经过调整剂量和血糖监测，治疗7d患者血糖达到预定目标，血糖控制平稳出院。

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出，德谷门冬双胰岛素可作为起始胰岛素治疗的选择之一；《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》将双胰岛素作为胰岛素治疗一级推荐之一，肯定了德谷门冬双胰岛素的疗效和安全性，便于患者依从。随着糖尿病病程延长，微血管及大血管并发症增加。尽管预混胰岛素为患者提供了一个更简单的治疗选择，并且在全球范围内被广泛使用，但预混胰岛素产品在其药代动力学和药效学特性上也存在一定的局限性，包括对胰岛素释放速度的控制不足，以及无法精确模拟正常人体胰岛素分泌模式等问题，预混胰岛素的组分为中效胰岛素和速效胰岛素，由于其基础胰岛素与餐时胰岛素成分相互干扰、效应叠加，会导致一个不理想的、延长的降糖作用，即“肩效应”。最终可能导致血糖控制不够理想，低血糖事件的风险增加，并可能影响患者的生活质量。因此，改善治疗效果和提高患者依从性，是胰岛素治疗的重要研究方向。

德谷门冬双胰岛素是首个由长效和速效胰岛素组成的新型可溶性胰岛素制剂。研究显示，德谷门冬双胰岛素较甘精胰岛血糖达标率更高，同时低血糖发生风险小，夜间低血糖风险低。此外，患者在餐前即可注射，无须餐前等待，不仅更加方便，而且减少了老年患者记忆力下降导致漏打或重复注射的风险，该方案根据早餐前血糖调整晚餐前用量，根据晚餐前血糖调整早餐前用量，剂量调整简单易行，使用方便，安全，不增加低血糖发生风险。本例患者出院时血糖达标，没有低血糖发生，患者比较满意。进一步证实，德谷门冬双胰岛素为糖尿病患者提供了一个好的治疗方案。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版). 中华糖尿病杂志.2021.13(1)