病例经典病例（十四）患者为青年女性，糖尿病史12年，有酮症病史，暂无明确慢性并发症

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：女性，39岁

l 主诉：发现血糖升高12年

l 现病史：12年前无明显诱因出现口干、多饮，无多食、消瘦，当地医院查随机血糖27mmol/L，诊断考虑“糖尿病”，开始口服多种药物治疗（具体不详），口干、多饮症状有所缓解，未予重视及监测血糖。11年前偶测随机血糖23mmol/L，当地医院诊断“2型糖尿病”，调整方案为“精蛋白生物合成人胰岛素30R 18u ih 早、晚餐前”，其后不定期监测血糖，空腹血糖15-16mmol/L，餐后2h血糖18-19mmol/L，仍未予重视及特殊处理。8月前因“乏力”外院就诊诊断“2型糖尿病、糖尿病酮症”（具体不详），住院对症处理后乏力好转。调整方案为“甘精胰岛素22 ih qn、二甲双胍0.5g bid、维格列汀50mg bid”，其后因二甲双胍不耐受停用，偶测空腹血糖15-17mmol/L，餐后2h血糖14-18mmol/L。4月前我院门诊就诊，调整方案为“门冬胰岛素8u ih 三餐前、甘精胰岛素26u ih qn、沙格列汀5mg qd”，偶测空腹血糖8-12mmol/L，餐后2h血糖10-12mmol/L，1月前改“沙格列汀”为“达格列净10mg qd”，后反复出现外阴瘙痒，无尿频、尿急、尿痛、腰痛、畏寒、发热。现患者为进一步诊治糖尿病病情入院。精神、食欲、睡眠尚可，无其他特殊不适，小便正常，时有大便干结、排便困难，近半年体重无明显变化。

l 既往史：既往有“慢性非萎缩性胃炎、无症状菌尿”病史；否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血、外伤史，有“阿莫西林”过敏史，预防接种史不详。

l 月经婚育史：初潮14岁，5-7天/28-30天；已婚已育，配偶、子女体健。

l 家族史：母亲有“糖尿病”，诊治不详；否认家族性遗传病、传染病及肿瘤病史。

2、检查结果

l 体格检查: T 36.5℃，P 83bpm，R 20次/分，BP 105/71mmHg，身高162cm，体重56.9kg，BMI 21.6kg/m²；心律齐，HR 83bpm，各瓣膜未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，双侧足背动脉搏动正常。

l 实验室检查：

一般项目：HbA1c 8.7%；糖尿病自身抗体（-）

血常规：白细胞 6.69X10⁹/L，血红蛋白 133.00g/L，血小板 336.00X10⁹/L。

尿常规：WBC+，亚硝酸盐+。尿培养：大肠埃希菌。感染内科会诊：无症状菌尿。粪检分析未见异常。

生化：钾3.82 mmol/L，钠140.4 mmol/L，氯103.9 mmol/L，肌酐 63umol/L，尿酸 186 umol/L，谷丙转氨酶 13 U/L，谷草转氨酶 11U/L，总蛋白 67.0 g/L，白蛋白 40.7 g/L，总胆红素 5.4 umol/L，直接胆红素 2.38 umol/L，肌酸磷酸激酶 79 U/L，总胆固醇 4.89 mmol/L，甘油三酯 1.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.09 mmol/L，低密度脂蛋白 3.02 mmol/L 。

l 影像学检查：

CT、MRI、核医学检查等:眼底照相：未见糖尿病视网膜病变。

血管彩超：双侧颈动脉与椎动脉未见异常声像；双侧下肢动脉未见明显异常声像。ABI：左1.12，右1.09。

胸片：两肺纹理稍强，心膈未见明显异常。

腹部及泌尿系彩超：肝脏、胆囊、胆管、脾脏、胰腺及门静脉系统：未见明显异常声像。肾脏、膀胱：未见明显异常声像。输尿管：未见扩张。膀胱腔内未见残余尿。

l eGFR 109.15ml/(min·1.73m²)，ACR 2.73mg/g。

l ECG：窦性心律，右室传导延迟。UCG：EF：68%；心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常；静息状态下未见明显室壁运动异常；心功能正常。

l 周围神经病变筛查：双足无麻木疼痛感，震动感觉阈值左13.3V、右14.4V，踝反射、针刺痛觉、压力觉、温度觉未见异常。

3、诊断

1. 2型糖尿病

2. 慢性非萎缩性胃炎

3. 无症状菌尿

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：既往多口服药方案、短-中效预混胰岛素方案、基础餐时方案均血糖控制欠佳。

l 本次治疗方案：

一般治疗：予以饮食教育（建议早餐牛奶+鸡蛋+麦片），嘱加强运动

药物治疗：停用达格列净，外阴瘙痒缓解。先予胰岛素泵（门冬胰岛素基础率30u，三餐前8-8-8u）控制血糖。空腹7-10mmol/L,早餐后10-17mmol/L, 午餐后7-13mmol/L, 晚餐后7-13mmol/L, 睡前7-12mmol/L,     凌晨3am 6-9mmol/L。患者早餐偏好粥、面等食物，建议早餐尝试牛奶+鸡蛋+包子。尝试加用二甲双胍因胃肠道反应无法耐受停药。撤泵后逐渐调整为“门冬胰岛素 10-6-8u ih 三餐前，甘精胰岛素 38u ih 睡前，维格列汀 50mg bid”。空腹8-10mmol/L，早餐后10-14mmol/L，午餐后8-10mmol/L，晚餐后8-13mmol/L，睡前6-10mmol/L，凌晨3am 6-9mmol/L（黎明现象）。空腹血糖未达标，基础胰岛素用量过大，患者对多次胰岛素注射治疗有一定的抗拒。出院前改为德谷门冬胰岛素 30-25u ih 早、晚餐前+维格列汀 50mg bid，空腹7-8mmol/L，早餐后10-13mmol/L ，午餐后9-11mmol/L，晚餐后9-12mmol/L，睡前8-11mmol/L，凌晨3am 6-8mmol/L。予以带药出院

2、随访情况

l 随访建议：密切监测血糖，如有不适随诊。

l 随访检查/检验结果：1个月后随访，德谷门冬胰岛素30-25u ih 早、晚餐前+维格列汀 50mg bid。

空腹7-9mmol/L

早餐（羊奶+鸡蛋+麦片）后：4-6mmol/L

午餐（米饭+肉类+蔬菜）后：9-14mmol/L

晚餐（米饭+肉类+蔬菜）后：7-12mmol/L

无低血糖症状或监测低血糖

再次予以饮食指导：早餐适当加量，午餐用一部分粗粮代替米饭。

l 治疗调整：3个月后德谷门冬胰岛素30-28u ih 早、晚餐前+维格列汀 50mg bid+阿卡波糖 50mg 午饭前服用

三、总结与思考

1、病例小结

1.青年女性，糖尿病史12年，有酮症病史，暂无明确慢性并发症，既往有慢性非萎缩性胃炎、无症状菌尿病史；

2.既往多口服药方案、短-中效预混胰岛素方案、基础餐时方案血糖控制效果均欠佳；

3.胰岛功能低下，四针胰岛素方案中基础胰岛素用量过大可能需要分次注射，难以坚持每日多次胰岛素注射治疗。

4.患者预期寿命较长，希望严格控制血糖同时，方案简单易于依从。

2、诊疗思考

对于需要使用胰岛素强化或维持治疗的患者，三速一长四针的经典方案能满足大多数患者病情需要。但并非所有的患者都能接受每天四次胰岛素注射；如果患者基础胰岛素用量较大需要分次注射，每日注射次数可能更多。传统的预混胰岛素早、晚餐前两次注射，由于中效胰岛素药代动力学特点，非平稳释放易造成血糖波动、对空腹血糖控制能力有限。德谷门冬双胰岛素是全球首个双胰岛素制剂，其餐时和基础组份各自发挥独立的降糖作用，控制空腹血糖的同时，兼顾餐后血糖，低血糖事件少，每日1-2次注射，患者依从性高。

参考文献：

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)