病例经典病例（十三）患者为中年男性，慢性病程，2型糖尿病病史3年

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者梁**，性别：男、年龄57岁、住院时间：2023.02.01至2023.02.08

l 主诉:反复多尿、多饮、多食易饥3年余，加重2周。

l 现病史：患者3年余前出现尿量增多（量不详），烦渴，饮水相应增多，每天约2000-3000mL，多食易饥，在外院门诊诊断:2型糖尿病(具体不详)，长期外院门诊取药治疗，现降糖方案：口服二甲双胍缓释片，0.5，每天1次，格列齐特缓释片，60mg，每天一次，未定期监测血糖，血糖控制不详。2周前患者多饮、多尿、多食易饥症状加重，双下肢肢端麻木，无针刺样疼痛，无间歇性跛行，无头晕头痛，无恶心欲呕，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，故由家属陪同至我院门诊就诊，查空腹血糖9.36mmol/L，餐后2小时血糖24.28mmol/L，为进一步诊治，门诊拟“糖尿病”收入我科。入院症见，精神疲倦，多饮，多食易饥，双下肢肢端麻木，无针刺样疼痛，无间歇性跛行，无双眼视物模糊，无头晕，无头痛，无恶心欲呕，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，胃纳可，睡眠一般，大便正常，尿多，夜尿2-3次/晚，无尿急尿痛，近2周体重进行性下降（具体不详）。

l 既往史：高血压病病史2年，长期外院门诊口服左旋氨氯地平片，2.5mg，每次一次。辛伐他汀片，20mg，每日一次，睡前，血压控制不详，未定期监测血压。否认脑梗塞史;否认慢支肺气肿病史;否认风湿性心脏病史;否认冠心病史；否认房颤史:否认肝炎史:否认结核病史;否认其他传染病史;否认输血史:否认外伤史:否认手术史;否认中毒史;否认过敏史。

l 其他：否认传染病触史;否认疫水接触史;否认化学物质接触史;否认放射线接触史。

2、检查结果

l 体格检查：T：36.5°C，P:92次/分，R：17次/分，BP：163/112mmhg。神清，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率92次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力及肌张力正常，未引出病理性神经反射。双下肢肢端触觉、温觉、痛觉减弱，双足背动脉搏动尚可。

l 实验室检查：HbA1c：9.8%，空腹GLU:9.36mmol/L，空腹C-P:0.836nmol/L。餐后2小时GLU:24.28mmol/L.餐后2小时C-P:4.05nmo1/L。24小时尿微量白蛋白:24.6*mg/24h↑。糖尿病自身抗体：阴性。血常规、肾功、肝功、甲功基本正常。高血压5项（立、卧位实验）：阴性。

l 影像学检查：肾上腺彩超：右侧肾上腺增厚。双侧肾上腺未见明显包块。肾及肾动脉彩超:双肾动脉血流通畅，未见明显狭窄。双肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管上段未见增宽。(彩超)肝胆胰脾+泌尿系：右肝体积增大。肝实质弥漫性改变考虑脂肪肝。心脏彩超检查+室壁运动诊断：左室壁增厚。主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。左室舒张功能、收缩功能未见明显异常。颈动脉+锁骨下动脉+椎动脉+无名动脉诊断:双侧颈总动脉内膜增厚并斑块形成。双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、无名动脉未见明显异常回声。双侧眼底照相：糖尿病视网膜病变阴性。

3、诊断

主要诊断：

1、2型糖尿病性周围神经病

2、2型糖尿病性周围血管病变

    3、2型糖尿病性肾病Ⅲ期

    4、高血压3级 高危

诊断依据：1、患者中年男性，慢性病程；

2、患者“反复多尿、多饮、多食易饥3年余，加重2周”为主诉。

3、 体查：双下肢肢端触觉、温觉、痛觉减弱，双足背动脉搏动尚可。

4、相关辅助检查：HbA1c：9.8%，空腹GLU:9.36mmol/L.空腹C-P:0.836nmol/L。餐后2小时GLU:24.28mmol/L.餐后2小时C-P:4.05nmol/L。24小时尿微量白蛋白:24.6*mg/24h↑。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：口服二甲双胍缓释片，0.5，每天1次，格列齐特缓释片，60mg，每天一次。

l 本次治疗方案：

一般治疗：糖尿病饮食宣教，指导生活方式改变。

药物治疗：入院后于口服二甲双胍缓释片，0.5，晚餐时，伏格列波糖分散片，0.2mg，三餐时，联合三餐前皮下注射门冬胰岛素+德谷胰岛素控制血糖，奥美沙坦片，20mg，每日一次。经治疗5天后，血糖控制波动于7-8mmol/L，降糖方案改为：皮下注射德谷门冬双胰岛素，早餐时16u，晚餐时14u，联合口服药：西格列汀片，100mg，每日一次，二甲双胍缓释片，0.5，早晚餐时。

2、随访情况

l 随访建议：定期监测血糖，糖尿病饮食宣教，定期门诊复诊，指导患者生活方式改变。

l 随访监测血糖：空腹波动于5-6mmol/L，餐后2小时血糖波动于6-8mmol/L；

治疗调整：德谷门冬双胰岛素用量逐渐减少，出院3个月后停用，现长期口服西格列汀片，100mg，每日一次，二甲双胍缓释片，0.5，早晚餐时。

三、总结与思考

1、病例小结

1、患者中年男性，慢性病程，2型糖尿病病史3年；门诊长期口服降糖药物，血糖控制较差。

2、患者“反复多尿、多饮、多食易饥3年余，加重2周”为主诉。

3、 体查：双下肢肢端触觉、温觉、痛觉减弱，双足背动脉搏动尚可。

4、相关辅助检查：HbA1c：9.8%，空腹GLU:9.36mmol/L。空腹C-P:0.836nmol/L。餐后2小时GLU:24.28mmol/L.餐后2小时C-P:4.05nmol/L。24小时尿微量白蛋白:24.6*mg/24h↑。

2、诊疗思考

患者2型糖尿病病史3年，口服降糖药物，血糖控制差，予短期胰岛素强化治疗后，改预混胰岛素继续控制血糖，患者依从性更高，且血糖控制稳定，胰岛功能恢复得更好，患者获益多。

参考文献：

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)