病例经典病例（十二）患者血糖较高，既往仅口服药降糖，入院后予甘精胰岛素+口服药治疗

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：

男、61、2024年8月21日入院

l 主诉

口干、多饮、多尿18年，体重下降2年余。

l 现病史

患者18年前于体检发现血糖为7.5mmol/L，出现口干、多饮、多尿，日饮水量具体不详，患者未予特殊注意，三餐中，餐后血糖仍控制不佳。6天前患者为进一步检查来我院就诊，门诊诊断“2型糖尿病”，现患者为进步系统治疗入住我科。病程中，患者偶有头晕、心悸，多于餐前出现，进食后好转，易出现乏力，无头痛、耳鸣，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无四肢抽搐等不适。自发病来，精神、食欲可，睡眠欠佳，大便正常，小便次数增多，尿液偶有泡沫，无尿频、尿急尿痛不适，体重下降约7kg。

l 既往史

16年前因受凉后出现全身不适，呼吸加快，遂于华侨城医院就诊，入院查血糖25.9mmol/L，诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，予以补液、降糖、消酮等对症处理后好转出院，出院后予以甘精胰岛素 10u 晚餐前皮下注射，达格列净 10mg qd治疗，餐后血糖控制不佳，波动在13-18mmol/L。2年前患者体重下降约7kg，感视物模糊，双下肢麻木，而后于沙并人民医院就诊，调整降糖方案为甘精胰岛素10u 晚餐前皮下注射，达格列净 10mg qd 阿卡波糖 100mg。

l 其他

个人史：生于原籍，饮酒20余年，每餐1-2两，否认吸烟。

婚育史：育有1子2女，儿子及女儿体健，配偶已故。

家族史：母亲因脑血管瘤破裂出血去世，父亲已故。

2、检查结果

l 体格检查

T：36.5°C P:98次/分 R:20次/分 BP:91/66mmHg体重59kg，身高 176cm，BMI：19.03kg/m2。 双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心音尚可，律齐，心率98次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢活动自如。腹部平坦，可见腹腔镜术后3个约2cm大小瘢痕，腹部柔软无包块，无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波。

辅助检查：入院测随机血糖：15.9mmol/l。

l 实验室检查：

一般项目：

【三大常规】白细胞计数，7.13×10⁹/L，红细胞计数，5.34×10¹²/L，血红蛋白，159g/L，血小板计数，277×10⁹/L，超敏C反应蛋白，0.320mg/L;尿常规:尿糖[GLU]，4+↑，酮体[KET]，阴性，比重[SG]，1.045↑;大便常规+大便隐血:颜色，黄褐色，性状，软便，白细胞，未见/HP红细胞，未见/HP，隐血试验，阴性。

【生化相关】:心肌酶三项[急]+肾功五项[急]+电解质六项[急]: 乳酸脱氢酶[LDH]，151U/L，肌酸激酶[CK]，41U/L，肌酸激酶MB亚型活性[CK-MB]，21.5U/L↑，肌酸激酶MB比值[MB/CK]，0.52↑，葡萄糖[GLU]，14.19mmol/L↑，肌酐[Cr]，60umol/L，尿酸[UA]，261umol/L，二氧化碳结合力[CO2-CP]，20.8mmol/L↓;肌钙蛋白T[急]+肌钙蛋白儿急]: 肌钙蛋白l[cTnl]，<0.012ng/mL，高敏肌钙蛋白T[hs-cTnT]，0.006ng/ml;NT-B型钠尿肽NT-BNP[急]:氨基末端-B型利钠肽前体[NT-prOBNP]5.0pg/ml;凝血四项[急]+D-二聚体定量D-D[急]:凝血酶原时间[PT]，12.60秒，血浆凝血酶原时间比值[PT-R]，0.95，PT国际标准化比值[INR]，0.93，PT活动度[PT%]，114.00%，活化部分凝血激酶时间[APTT],29.60秒 ，纤维蛋白原[FIB]，2.70g/L，D-二聚体[DD],0.22mg/L FEU;肝功六项+血脂四项+碱性磷酸酶ALP+B羟丁酸+甲功三项+甲状旁腺激素PTH:总蛋自[TP]58.2g/L业，白蛋白[Alb]，36.1g/L↓，甘油三脂[TG],0.59mmolL，总胆固醇[TC]，2.50mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]，1.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]，1.30mmo//L，碱性磷酸酶[ALP]，75U/L，游离三碘甲状腺原氨酸[FT3]，2.88pg/mL，游离甲状腺素[FT4]，0.90ng/dL，促甲状腺激素[TSH]，0.573mlU/L甲状旁腺激素[PTH]，2.30pmo/L;骨质疏松四项(免疫8am):B-胶原特殊序列[B-CTX]，0.57ng/ml总I型胶原氨基端延长肽[P1NP]，40.70ng/ml，25羟基维生素D[Vit D]，22.66ng/ml，骨钙素[N-MID],12.30ng/ml;

【糖尿病相关】:血糖(0-1-2h)4.38-13.71-21.00mmol/L;C肽(0-1-2h)67.5-176.3-528.0pmol/L;乳酸:0.86mmol/L;糖化血红蛋白[HbA1c]，10.3%↑;提示近期血糖平均水平高。随机尿三项:尿微量白蛋白[U-mALB]，8.10mg/L，肌酐[Cr]，9465umol/L，微量总蛋白[U/CSF-TP]，0.08g/L，尿总蛋白/肌酐比值[U-TP/Cr]，0.07g/g，尿微量白蛋白/肌酐比值[U-mALB/Cr]，7.57mg/g，尿白蛋白/总蛋白比值0.101;

【骨代谢相关】:骨密度:骨量减少。

 骨转换生化标志物：骨形成标志物和骨吸收标志物

骨质疏松四项(免疫8am) 、降钙素 均正常。骨质疏松四项(免疫8am):B-胶原特殊序列[B-CTX]，0.57ng/ml总I型胶原氨基端延长肽[P1NP]，40.70ng/ml，25羟基维生素D[Vit D]，22.66ng/ml，骨钙素[N-MID],12.30ng/ml;CT 6.53 pg/ml。

l 影像学检查：CT、MRI、核医学检查等

【胸片】:胸部*片未见明显异常X线征象。

【MR】脊柱[3.0T]： 1.L3/4、L4/5椎间盘变性、膨出。2.腰椎退行性改变3.骶管囊肿。

l 其他检查：骨密度、骨测量。骨密度:骨量减少。

3、诊断

1、2型糖尿病伴并发症2型糖尿病性大血管病变(双侧颈动脉)

2、骨量减少

3、甲状腺结节

4、右肾囊肿

5、前列腺增生

6、双眼视网膜动脉硬化

7、双眼白内障

8、腰椎间盘突出症

9、腰椎退行性改变

10、骶管囊肿

11、心律失常:完全性右束支阻滞

2型糖尿病诊断依据：

既往查胰岛功能几乎丧失。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案

甘精胰岛素 10u 晚餐前皮下注射，达格列净 10mg qd治疗，餐后血糖控制不佳，波动在13-8mmol/L。后调整降糖方案为甘精胰岛素10u 晚餐前皮下注射，达格列净 10mg qd 阿卡波糖 100mg 三餐

l 本次治疗方案：

一般治疗：

1、糖尿病教育:了解糖尿病基础知识及治疗控制要求、血尿糖监测方法、掌握饮食治疗具体措施和体育锻炼要求、服用降糖药注意事项、调整生活结构，指导运动方法。

2、根据个体要求制定糖尿病饮食方案，

3、监测血糖(空腹、三餐后、睡前)

4、查糖化血红蛋白、血糖及胰岛功能，评价眼底、肾脏、心脑血管、周围血管等并发症情况。

5、予以甘精胰岛素晚餐前皮下注射、阿卡波糖片降糖、阿托伐他汀钙片调脂等对症处理。

6、患者Padua评分0分，属VTE低风险，对患者进行VTE宣教。

7、据病情变化交待病情

 药物治疗：甘精胰岛素12u 晚餐前，阿卡波糖100mg 三餐中。后改为德谷门冬双胰岛素 14u 午餐前，门冬胰岛素 4u 早、晚餐前。

2、随访情况

l 随访建议

1.坚持学习糖尿病健康知识，规律低脂糖尿病饮食，坚持锻炼身体；监测血糖（空腹、餐后2小时血糖、睡前），警惕低血糖、低血压，已告知识别、预防及处理低血糖方法，如有心悸、饥饿、大汗等低血糖症状或血糖低于3.9mmol/L，及时进食，并到门诊调整降糖药物用量；定期（每年）复诊，评价眼、肾、心脑血管及周围神经等糖尿病靶器官损害情况；应用药物降糖药物期间，注意防范低血糖及高血糖急性并发症；1周后内分泌门诊复查，评估血糖控制及降糖方案；每3月定期评估糖化血红蛋白、肝肾功能；定期（每年）评估糖尿病并发症。如有不适，随时就诊；

2.防摔倒骨折，适当增加日晒及活动，注意复查电解质六项、尿钙、肾脏彩超、维生素D水*；3.定期心内科、眼科、泌尿外科门诊随诊，

4.出院后脊柱外科随诊，

5.出院带药：

降糖：门冬胰岛素注射液 6单位 早餐前6单位 晚餐前 皮下注射 德谷门冬双胰岛素注射液10单位 午餐前 皮下注射 磷酸西格列汀片 0.1g 口服1次/日 调脂：阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚一次 营养神经：甲钴胺片 0.5mg 口服3次/日 维生素B1片10mg 口服3次/日补钙：维生素D2软胶囊 0.125mg 口服1次/周，碳酸钙D3片 0.6g 口服1次/日

三、总结与思考

1、病例小结

患者血糖较高，既往仅口服药降糖，入院后予甘精胰岛素+口服药治疗，血糖控制平稳后，改为三针胰岛素方案，出院后仍保持此方案。

2、诊疗思考

出院后三针方案相较于四针方案病人依从性较高，患者更容易接受。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)