#病例大赛#急腹症本该想到的，终于还是时间的沉淀给出了答案

【患者信息】：男，40岁

【主诉】：腹痛3小时

【现病史及既往史】：患者3小时前出现腹痛，以脐周左侧为著，持续性胀痛，无发热，无心悸，无胸痛胸闷，无肩背部放射痛，无腹泻，无呕吐，口服药物治疗，效果差，急来诊。

既往有糖尿病、高血压、高血脂病史。

【检查】：T36.5，P80，双侧血压一致为148/100左右。意识清，精神差，痛苦貌，心肺(一）。腹软，左上腹及脐周压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

【临床诊断】：腹痛

【治疗经过及结果】：患者疼痛较剧，立即完善全腹CT检查

全腹CT平扫未见明显异常。

腹痛患者不要忘记查心电图！

下壁导联似有抬高，翻出患者既往住院病历

于是急查血气分析和心肌标志物，结果如下

时间短？喊来床旁心脏超声却也没问题

这一通检查下来都没问题？可是患者依然疼痛剧烈，暂给予患者艾司奥美拉唑治疗，只能收入病房进一步检查了。

患者走后，护士小孙收拾检验标本发现了异常

于是答案呼之欲出了

立刻电话告知病房，甘油三酯高达54mmol/L，转入ICU行血液灌流去了。

【总结与讨论】急腹症从来就是急诊医生最大的挑战。此患者急腹症就诊，时间短，CT早期表现不明显，加之心电图有异常，把诊断方向带往心脏方向，忽略了本该考虑的胰腺炎。当然这也反映出我们的功力有所欠缺，辅助检查结果的解读有待提高，所以把流程拿出来再学习一遍。

诊断步骤一：询问病史

1.腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一个演变的过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。

2.部位：一般来说腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。

3.是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性，医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。

4.有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。

5.有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。

6.有无发热：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。

7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。

8.月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。

诊断步骤二：体格检查

1、当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；

2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；

3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；

4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；

5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。

诊断步骤三：得出初步印象

根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。

需要注意警惕的情况是：

1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；

2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。

诊断步骤四：辅助检查、验证印象

所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。