（原创）肛肠外科手术技巧2：内痔PPH切多切少？术前预判
病例信息
本期结合具体病例+视频，分享肛肠外科手术技巧。要点：术前预判，术后评估。如果你无法预感切下组织的范围，那后果是很可怕的。欢迎参与评论点赞。
前言：“TST微创术”，缘起于王业皇老师的创新，来自于意大利学者Dr.Antonio Longo老师的PPH研究基础。而我受到杨向东老师的影响更大，尤其是他关于PPH的研究细节更具可操作性，感兴趣的同行欢迎检索相关论文。
10年之前的老照片，依然值得怀念。
病例资料：
本帖重点是展示术中吻合器---PPH手术技巧，所以以下选取关键要点。以下截图视频来自于2024年12月10日做的一例PPH手术，完整视频请看相关帖子。
术中截图：
①评估粘膜松弛状态：观察粘膜脱垂状态，做干棉球脱出试验检查脱出状态，用组织钳评估预切除范围。可见本例患者直肠粘膜脱出一圈，尤其是左侧3点脱出严重。我们希望最后切下的环状组织，左侧3点要多切一点。
②做一个完整荷包，从截石位3点进针，穿过粘膜下层，环周一圈，然后从3点位出针。目的是尽可能的多切3点的粘膜。进针出针位置也有讲究。
③置入吻合器顶针头，适度旋转，不要暴力置入，避免粘膜出血。
④打结并收紧荷包线，这个是有技巧的。本例患者打结是绕过了吻合器主轴，目的是保持受力均匀。当收紧荷包线后，通过缝隙观察进入顶针头的粘膜状态。
⑤击发吻合器保持30~45秒，撤出吻合器，这也是有技巧的，避免暴力撕扯吻合口。检查切下的组织，展平切下的组织。本例患者切下的环状组织标本，其中3点较宽并带一部分粘膜肌层，其他部分是均匀的粘膜层组织。达到了术前预切范围的完美状态。由于摄像头限制，没有很好展示。观察标本也是有技巧的。
⑥观察吻合口状态，仔细观察吻合口出血点，3-0可吸收线八字缝扎吻合口，这也是有技巧的。所有的出血点缝扎完毕再次用翼状缝扎器观察吻合口是否出血，最后还得等待30~60秒观察吻合器是否出血，整个观察止血过程大约持续10分钟，这个过程不要着急，要仔细认真。必须100%确认吻合口无明显出血，才能撤出扩肛器，进行下一个手术步骤。
部分手术过程如下：（本视频一镜到底，不剪切不消音，展示真实的手术过程）
录像：
本例患者切下的组织达到了术前预切的范围，是一个完美的PPH手术过程。手术切除的范围，关键在于术前的评估。再做PPH之前，我们心里要清楚，切哪些组织，哪些该切哪些不该切，哪些需要带粘膜肌层。而不是僵硬的完成手术步骤。如果你无法预感切下组织的范围，那后果是很可怕的。
总结与讨论
术前预判切下的组织范围，术后评估切下的组织范围是否达到了我们术前预判的结果。要学会评估我们的预判。这就是一个手术完美的思维闭环。
