DRG/DIP 2.0 时代下，医院药学高质量发展的实践与思考

DRG（按疾病诊断相关分组付费）和 DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）两大医保费用支付方式在我国推行数年后，国家医疗保障局于2024 年 7 月 23 日发布了 DRG 2.0版^[1]。

DRG 2.0 版是对原有 DRG 版本的一次重要升级和优化。此次重点针对重症医学、血液免疫、肿瘤等 13 个学科以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，使得分组更加贴近临床实际情况。此外，DRG 2.0 版还引入了一系列配套机制和创新做法，其中特例单议机制是尤为重要的创新之一。该机制允许医疗机构对那些因为特殊情况（住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等）而不适合按照标准 DRG/DIP 支付体系进行支付的病例，进行特例单议的申报。

DRG/DIP 引导医院向低成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变，与此同时，药学学科也迎来了更多发展机遇。正如 DRG/DIP 2.0 版本分组方案中提到，各统筹区要建立起支付方式改革的专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供有力的技术支撑，更可以加强相关专业之间的密切交流。可见，药学的参与可以有效赋能和支持医疗、医保、医药协同发展和治理。

那么，在 DRG/DIP 2.0 时代，药学发展面临怎样的机遇？药师又将如何发挥专业价值？

临床药学服务价值凸显

近年来，国家层面的政策导向逐步加强对药学服务价值的重视。自 2021 年 10 月国家卫健委发布《医疗机构药学门诊服务规范》^[2]等 5 项规范以来，药学服务领域得到了进一步的规范。2023 年 10 月 8 日，《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》^[3]的发布，首次在国家层面纳入了药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂、住院患者个性化用药监护等药学服务收费项目。随后，福建、湖北、山东等地相继出台了相关改革文件，明确以促进合理与经济用药为目的，对药学服务收费进行规范，均新增了药学服务收费项目，包括药学门诊诊察费、住院诊察费（临床药学加收）、院内会诊或多学科诊疗费（临床药学加收）等。

这些政策的实施，标志着临床药学服务价值得到了国家的认可与肯定，也为药师提供了更广阔的发展空间。药师可以思考，如何通过临床药学服务帮助医院实现降低药费的同时提升医疗质量，使 DRG/DIP 高效运转，促进医院高质量发展。

「驻科药师」是 DRG 下的「大势所趋」

2024 年 1 月，国家卫生健康委办公厅发布并制定了《关于开展驻科药师工作模式试点的通知》^[4]和《驻科药师工作模式试点方案》。强化药学服务对临床的支撑作用，是 DRG/DIP 支付方式改革下的大势所趋，也是医院药学服务能力迭代的优选项。

DRG/DIP 付费体系的本质在于实现精细化管理，驻科药师深入临床一线，融入医疗团队，共同查房、会诊、病例讨论，深度参与临床科室药品成本管控、监测药品使用情况、提供建议和改进措施，为患者提供用药教育和监护等个性化的药学服务。

吉林大学白求恩第三医院（吉大三院）多年来倡导并大力推进「药师下临床」，此举为当下的「药师驻科」打下了坚实的基础。例如，在「结余留用、超支不补」原则下，在某些疑难复杂病例的诊疗过程中，受营养不良和合并感染等意外情况等影响，会出现对标 DRG 后的费用超标情况，而药师，尤其是驻科药师的及时介入和用药建议，可增加患者例均 CMI 权重，最大程度避免医保上的损失。

吉大三院多个临床科室开展「驻科药师工作模式」后的成果显示^[5]，医院药学服务水平进一步提升，在与医生及患者的紧密合作下，驻科药师能够更准确地把握患者的用药需求，为患者提供更专业的药学咨询和指导，有助于优化患者的药物治疗方案，减少药物不良反应和医疗差错的发生，最终提高患者的治疗效果和生活质量。

以 DRG 为抓手，提升医院合理用药精细化管理水平

药品「零加成」实施以后，药师一直在重新定义自己的角色和价值。DRG 提供了可比性与标杆值，让药学与临床归于同一战线，增强了临床接受合理用药的内生原动力。药师以 DRG 为抓手，提升医院合理用药精细化管理水平，方法可以概括为「抓重点、做专项、建路径」。

抓重点，有预见性。药师需识别对医院运营影响和 DRGs 结算影响最大的重点科室、重点药品，以及亏损排名靠前的病组。例如，有医院运用 DRGs 指标管理的一个中心（CMI）、两个基本点（时间消耗指数、费用消耗指数）评估科室能力，划分出实力科室、潜力科室、问题科室及低效科室。北京安贞医院通过对重点科室及时入科培训，非重点科室临床药师及时形成合理用药分析报告，反馈科室用药问题和解决措施，形成闭环管理。据医院统计，自 2022 年 3 月中旬以来，医院病种亏损病例逐步转亏为盈，入组病例例均药费呈下降趋势，降幅达 20%^[6]。

做专项，有针对性。临床药师可以针对病组中的问题进行专项分析，特别是对辅助药品、重点监控药品、创新药品等。例如，临床药师运用药物利用研究指标评价抗菌药物和质子泵抑制剂对 DRGs 费用合理性影响，分析得出某些病组存在不合理现象^[7]。

又如，创新药受 DRG 影响较复杂，一方面医院会对医疗费用精打细算，对高价新药谨慎使用；另一方面新药往往可提高疗效和缩短住院时间，可能更划算^[8]。临床药师可以从此专项入手，充分发展专业价值，对创新药的适应症、循证证据、安全性、经济性和给药方式等进行全面、科学的评价，帮助医院平衡创新药疗效、安全性和医疗费用之间的关系，在各种医保政策、医政医管考核和患者诉求之间找到平衡点。

建路径，有实操性。目前，临床路径对药品的规范较为笼统，且对药品的经济性考量不够充分。药师可以为不同病种或手术制定详细的药品使用指南，包括药品选择、剂量、给药途径、疗程等，确保药品使用的经济性、规范性和合理性。例如，围手术期预防性使用抗生素等关键用药环节，可以实现较为成熟的路径化管理。通过信息化的用药路径管理，可以避免医生在无意中发生的不合理用药行为，提高用药安全性。此外，药师需关注临床路径运行情况，实时优化病种用药清单，提高治疗效果并降低医疗成本。

随着 DRG/DIP 支付方式改革的深入推进，医院药学学科迎来了高质量转型发展的机遇。药师是医疗服务体系中不可或缺的一员，其专业知识和判断对于优化治疗方案、医疗资源配置优化和患者获益最大化等方面都具有至关重要的作用。药师更是推动成本控制和医疗质量提升的重要力量，只有三医协同发展和治理才能支持医院更好地顺应医保改革的方向，构建精细化、高效、可持续的医疗保障体系，提升患者满意度，最终实现多方共赢。

参考文献

[1] 国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知,医保办发〔2024〕9号

[2] 国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知,国卫办医函(2021)520号

[3] 关于印发全国医疗服务项目技术规范(2023年版)的通知,国卫财务发(2023)27号

[4] 关于开展驻科药师工作模式试点的通知,国卫办医政函[2024]12号

[5] 吴佳男.吉大三院：驻科药师价值凸显[J]. 中国医院院长2024,20(11):62-63.

[6]张晓利."三位一体"的高质量药事管理[J].中国医院院长, 2023, 19(17):70-72.

[7]陈红斗、李伟、乔岩、杨晴晴、郑芳芳、吴欢欢、王梦雷.运用药物利用研究指标评价药品对DRGs费用合理性影响——以抗菌药物和质子泵抑制剂为例的实证研究[J].中国医院药学杂志, 2020, 40(22):4.

[8]孙雪林, 张亚同, 胡欣. 临床药师在DRG实施中的作用思考[J]. 中国执业药师, 2020, 017(008):8-10.

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