警惕！儿童发热咳嗽还可能是这种疾病

【病例基本信息】

患儿，女，6岁1月

主诉：发热、咳嗽7天

现病史：7天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高40.1℃，给予退热处理后体温缓慢下降，热峰3-5次/天，发热时无明显手足冰凉、寒战、抽搐等，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，白天为主，间断伴有鼻塞、鼻涕，无喘息，无皮疹，无吐泻，病后给予“小儿肺热颗粒、氨溴特罗、头孢、罗红霉素颗粒、小儿柴桂、泼尼松片”口服，后至新密市妇幼保健院住院4天，期间给予“头孢哌酮舒巴坦+甲泼尼龙琥珀酸钠4天（10.27-10.30）、阿奇霉素针1天（10.30）”输液（具体用法用量不详），效果差，现体温仍不稳定，咳嗽较前加重，今为求进一步诊治，门诊以“大叶性肺炎”收住院，发病来，患儿神志清，精神反应一般，饮食及睡眠欠佳，大便3日未排，小便正常。

既往史：1岁8月龄有热性惊厥史

家族史：无特殊

体格检查：T 38.3℃ ，P 114次/分 ，R 26次/分

神志清，精神反应一般，全身皮肤未见皮疹及出血点，呼吸稍促，三凹征阴性，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽充血，未见疱疹及脓苔，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及固定性细湿啰音及痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝、脾肋下未及，肠鸣音5次/分，各生理反射存在，病理反射未引出。手足暖，手足肛周未见疱疹。

思考：该患儿无明显诱因发热，经治疗后体温仍不稳定，对于发热患儿应用解热镇痛药的时机该如何选择？

解析：依据《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议》^[1]，对于≥2月龄婴儿，腋温≥38.2℃或因发热出现了明显的不适感和情绪变化时，可以使用解热镇痛药。一般性发热本身不会导致病情恶化或神经系统损害，降温治疗不能改变发热性疾病的病程，使用解热镇痛药的主要益处是改善患儿的舒适度，从而改善整体临床状况^[2]。

2023年《儿童呼吸道感染家庭用药指导专家共识》^[3]指出，按照年龄，2-6月龄儿童首选对乙酰氨基酚，一般情况下，6月龄及以上儿童选择对乙酰氨基酚或者布洛芬均可。布洛芬和对乙酰氨基酚一般30min起效，二者总体疗效和安全性相似。该共识同时指出，发热是一种症状，而不是一种疾病，病因没有控制，患儿体温再次升高，这是正常现象，不代表解热镇痛药没有效果。

实验室相关检查：

10月30日

血常规：白细胞：8.71×10⁹/L；红细胞：4.62×10¹²/L；血红蛋白：135g/L；血小板：223×10⁹/L；中性细胞比率：84.4%，淋巴细胞比率9.8%，CRP 23.91mg/L，肺炎支原体DNA：阴性

10月31日

凝血四项：凝血酶原时间12.10 S，凝血酶原活动度95.4 %，国际标准化比值1.05，部分活化凝血酶原时间26.60 S，纤维蛋白原浓度4.05 g/L，凝血酶时间 14.90 S，D-二聚体测定 0.90 ug/ml

肺炎支原体-DNA检测：阳性

肺炎支原体耐药位点检测：阳性

红细胞沉降率： 38 mm/h

呼吸道合胞病毒核酸检测：无异常

11月1日

免疫球蛋白E定量：57.7 IU/ml

降钙素原：0.356 ng/ml，白介素IL-6：57.7 pg/mL

痰涂片：检出阳性球菌呈短链状排列，鳞状上皮细胞：3-5/LP，白细胞：+/LP

肺炎支原体抗体半定量：>1：320

诊断：

1、(重症难治性)肺炎支原体性肺炎

2、胸腔积液

3、肺栓塞

4、肺坏死

知识点：

✅难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。RMPP年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍^[4]。

✅《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》^[5]指出，符合下列表现中的任何一项即为重症肺炎支原体肺炎（SMPP）：

1. 持续高热（39℃以上）≥5 天或发热≥7 天，体温高峰无下降趋势；

2. 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病情变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；

3. 出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

4. 静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；

5. 影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2 个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；

6. 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h 进展超过50%；

7. CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

诊疗经过：

·大剂量激素的冲击治疗过程中给予口服碳酸钙颗粒预防钙缺乏，给予口服枸橼酸钾颗粒预防钾缺乏，给予西咪替丁预防应激性胃溃疡，抑酸保护胃黏膜治疗

·11月12日甲泼尼龙改为口服醋酸泼尼松片，每3天降低一半剂量

预后：疗效评估，安全性评估

静脉应用左氧氟沙星在合理剂量、疗程范围内将起到很好的抗支原体作用，大剂量的激素冲击治疗在合理应用范围有抗炎作用并有很好的临床效果，定期检测血压、血糖，并逐步减量减停，安全性良好。

知识点：

✅在治疗药物方面，大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，使用时需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素^[5]。

✅确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg.次), q12h，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75u/kg，静点（大于10分钟）^[5] 。

总结：

本例患儿起病急，病情进展快，诊断为重症难治性肺炎支原体肺炎，病程早期尽早应用阿奇霉素抗支原体及激素，对于持续高热的39.0℃，大于等于5天或发热大于等于7天，体温高热无下降趋势，及影像学表现为重症的应及时调整二线用药，尽早给予调整激素用量及开展肺泡灌洗治疗。总体而言，儿童MPP的临床表现及预后不尽相同，宜采取个体化治疗^[6]。以阿奇霉素为首选的大环内酯类药物仍是抗肺炎支原体的一线药物，糖皮质激素是治疗SMPP和RMPP的重要手段，当小剂量糖皮质激素疗效欠佳时可考虑大剂量糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白G治疗。四环素类、喹诺酮类等二线药物、纤维支气管镜介入应在综合考虑利益风险比的情况下谨慎选择应用^[6]。

参考文献：

1.刘小会,季兴,胡利华,等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(09)： 653-659.

2.国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, 中国医药教育协会儿科专业委员会, 中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会, 等. 儿童发热健康教育30问 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(8) ： 566-573.

3.中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 儿童呼吸道感染家庭用药指导专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志,2023,38(11)：821-828.

4.中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版) [J] . 中华实用儿科临床杂志,2015,30 (17)： 1304-1308.

5. 中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家儿童医学中心（北京）. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）[J]. 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网

6. 陈志敏, 求伟玲. 儿童肺炎支原体肺炎治疗进展 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(16) ： 1214-1217.