病例术对多发性内分泌功能减退症认识不足

最近好几个案例都和这个垂体危象有关的案例，每一个都是那么的发人深思，最近我会整理一下，一并发出来，供大家参考。

术对多发性内分泌功能减退症认识不足

【案例回顾】

  病人，女，47岁。因子宫肌瘤住院，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下行子宫全切手术。病人两年前出现甲状腺肿大，表现为畏寒、倦怠、面颊虚肿、手发脱落、皮肤粗糙（但无色素沉着），实验室检查：血清T4降低，被确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴原发性甲状腺功能减退。通常行激素替代疗法，口服甲状腺素片每天40mg，长达两年（无糖皮质激素服用史），直至术前。服药后病人上述症状基本消失，能胜任日常工作。住院查体一般情况较好,X线检查ECG、BMR、血糖、T3、T4均正常。麻醉前用药为派替啶50mg、异丙嗪25mg肌注，病人入手术室测血压112/60mmHg、心率64次/min，选择L2~3椎间隙行连续硬脊膜外隙神经阻滞，间断、分两次注入1.4%利多卡因与0.15%丁卡因混合液。麻醉节段上达T8，阻滞效果满意。手术开始约10分钟，血压降至75/45mmHg、心率增至96次/min，给予面罩吸氧，同时分次静注麻黄碱总量达60mg，但血压不回升。加快输液速度，并先后应用多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺素及高渗糖，但血压仍不回升。此时心率增至120次/min, 脉搏细弱，病人烦躁不安，低血压状态持续1小时后，才考虑到低血压可能与肾上腺皮质危象有关。静滴氢化可的松100mg后，血压升至83/52mmHg，又追加氢化可的松200mg，血压很快回升到112/60mmHg，心率降至82次/min。回病房后，每日以氢化可的松50mg静滴，同时继续服用甲状腺素片。术后3日氢化可的松减为25mg，9天后停用，第12天出院。

【讨论与分析】

1、甲状腺-肾上腺皮质机能不全综合征是一种自身免疫性疾病，自身免疫性损害可同时伴有其他内分泌腺受累、最常见的是由于特发性肾上腺皮质萎缩所致的肾上腺皮质功能减退症，本病在生理状态下其肾上腺皮质激素水平尚能满足机体的需要，但在麻醉及手术等应激状态下，其激素分泌则相对不足，从而导致肾上腺危象的发生。

2、本例的失误是开始对本病的认识不足，对术前存在的症状和体征重视不够，术中出现低血压一味依靠多种血管活性药物先后应用来达到血压的提升，不但无效，而且心率增至120次/min，脉搏细弱、病人烦躁不安、低血压状态持续1小时。后尝试皮质激素的治疗处理，血压逐渐回升、病情有所好转，继续加大激素剂量，病人恢复良好，故避免了可能发生的严重不良后果。

【防范与处理】

1、值得提示的是，若在麻醉和手术过程中，当遇到难以解释的、持续的、难治性低血压时，首先给予激素治疗处理，然后再继续查找原因，避免丧失有利时机而导致病人发生不测。

2、作为麻醉医生不应限局于麻醉专业，也应了解和熟悉其他专业疾病的病理生理，以便解决围术期一些危重疑难的异常症状，更好的保障病人的生命安全。