病例愁！药物 + 手术「双管齐下」，鼻塞、流涕仍反复，究竟怎么治？

病例作者：孙念 首都医科大学附属北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 副主任医师

【病例基本信息】

男，5 岁 6 个月

现病史：半年前上感后出现反复鼻塞、流黄脓涕；近 1 年有咳嗽咳痰；有闭塞性鼻音，伴夜间张口呼吸、打鼾、活动后胸闷；否认嗅觉减退、鼻出血、头痛；行鼻窦 CT 检查，提示全组鼻窦炎伴鼻息肉 + 腺样体肥大，行全麻下双侧上颌窦开放 + 鼻息肉切除 + 腺样体切除术。术后再次出现鼻塞、黄涕，行药物治疗 2 个月，效果不佳。予收入院治疗。

家族史：无特殊。

专科查体：双侧鼻黏膜肿胀明显，中鼻道可见半透明荔枝样新生物，表覆脓涕及干痂，咽后壁可见脓涕倒流，双侧扁桃体 I 度，双侧上颌窦及筛窦区有轻压痛；双肺呼吸音粗，未及明确干湿啰音。

【实验室检查及辅助检查】

1、鼻内镜

2、鼻窦 CT

3、过敏原检测

皮肤点刺试验：粉尘螨（++）、藜草/秋季花粉（++）；

血清总 IgE 检测：135 KU/L ↑（参考区间：< 60 KU/L）。

4、呼出气一氧化氮检测

呼出气一氧化氮（FeNO）：10 ppb（参考区间：5~20 ppb）；

鼻呼气一氧化氮（FnNO）：1 ppb ↓（参考区间：181~526 ppb）。

5、肺功能检查

FEF75：49% ↓（参考区间：> 65%）；

气道可逆实验：（-）。

6、肺 CT 检查

两肺支气管壁厚。

【临床诊断】

1、慢性鼻窦炎伴鼻息肉

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，慢性鼻窦炎诊断时依据临床症状（鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕；可伴头面部胀痛，嗅觉减退或丧失）、鼻内镜检查（来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉）、鼻窦 CT 扫描结果（窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变）进行^[1]。

根据患儿病史及既往就诊情况，鼻塞、流涕症状结合影像学检查结果，可明确慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断。

2、变应性鼻炎

《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》指出，儿童变应性鼻炎的诊断应依据病史和临床表现（鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等），并具备过敏原检测（皮肤点刺试验、血清 IgE 检测）中任何一项的阳性结果^[2]。

根据患儿鼻塞、流涕及皮肤点刺试验阳性结果，可明确变应性鼻炎诊断。

3、慢性支气管炎

患儿近 1 年有咳嗽、咳痰症状，肺功能检查 FEF75 < 65%，提示可能存在小气道功能障碍，肺部 CT 发现支气管壁增厚，支持慢性支气管炎诊断。

【治疗方案】

儿童慢性鼻窦炎在药物治疗或腺样体切除无效后可选择手术治疗。

此外，术后早期进行鼻腔盐水冲洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果；术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发；黏液溶解促排剂可作为辅助治疗药物^[1]。

基于以上考虑，为患儿制定如下治疗方案：

1、手术治疗

全麻鼻内镜下鼻窦开放术 + 鼻息肉切除术。

2、药物治疗

辅助生理性海盐水鼻腔冲洗、布地奈德鼻喷雾剂、桉柠蒎肠溶软胶囊治疗。

【疗效评估及随访】

患儿术后鼻堵症状明显缓解。术后 3 个月后门诊复查，一般情况好，目前继续保守治疗中。

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

以鼻堵、黄涕为主要表现的患儿，问诊不能仅局限于鼻部症状（鼻堵、流涕、喷嚏），还需注意眼部症状（眼痒、结膜充血、揉眼等）、头部症状（头闷胀感、头痛）及全身状态的询问。

根据患儿病史及既往就诊情况，考虑变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断，应完善各种检查，包括过敏原检测、呼出气一氧化氮检测、鼻内镜检查、鼻窦 CT 等^[3-7]；患儿合并咳嗽，还应完善肺功能检查及肺部 CT 检查^[8-9]。

患儿既往有鼻窦炎伴鼻息肉病史，反复鼻塞、流涕等症状，皮肤点刺试验阳性结合鼻内镜、鼻窦 CT 检查结果，可明确变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断。

此外，患儿近 1 年有咳嗽、咳痰症状，肺功能检查 FEF75 < 65%，肺部 CT 发现支气管壁增厚，支持慢性支气管炎诊断。

2、治疗方案选择

儿童慢性鼻窦炎在药物治疗或腺样体切除无效后可选择手术治疗。其目的是清除阻塞性病变，改善鼻腔鼻窦引流，促进药物治疗效果，以及提高患儿的生活质量^[1]。

患者术后早期进行鼻腔盐水冲洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法。当冲洗液浓度超过 2.7% 时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感^[1]。

鼻用激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3~6个月^[1]。

《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》指出，鼻用糖皮质激素对变应性鼻炎患者的所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童变应性鼻炎最有效的药物，且安全性和耐受性良好。长期治疗（1 年）对儿童的下丘脑-垂体-肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响^[2]。

此外，在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物^[1]。

3、诊治难点

变应性鼻炎、鼻窦炎迁延不愈可并发鼻息肉，药物合并手术综合治疗亦容易复发，严重影响患儿学习与生活质量。在临床实践中，对于这类难治、复发型鼻窦炎鼻息肉患儿，临床医生应谨慎、全面诊治。

感染与变态反应造成的黏膜水肿是儿童慢性鼻窦炎的主要原因。由于儿童抵抗力弱，鼻窦黏膜相对较厚，窦口较长而窄小，易形成多发或全组慢性鼻窦炎；腺样体也是某些致病微生物的「潴留池」，对鼻窦发病具有潜在影响，故儿童慢性鼻窦炎具有与成人不同的特征^[1]。

儿童免疫功能不全，手术创伤和变态反应易导致术腔水肿，出现窦口狭窄、闭锁或息肉复发。所以儿童鼻窦手术中应参考鼻窦 CT 检查指引的病变范围及程度，在尽可能保留正常黏膜并减少创伤的前提下，控制手术范围^[1]。

术后定期复查是提高疗效的关键。术后清理可在 2~3 周后，对于首次换药或配合不佳的患儿可以考虑给予镇静剂，或在全身麻醉下换药^[1]。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）[JOL] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022,57：网络预发表.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组. 儿童呼出气一氧化氮检测及临床应用专家共识(2021版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(6):7.

[4] 江文辉. 呼出气一氧化氮检测在儿童气道疾病的临床应用[J]. 中国实用儿科杂志, 2021, 36(6):4.

[5] 王溪刚.鼻内镜技术在耳鼻咽喉科的临床应用[J].中国医疗器械信息,2019,25(22)：146-147.

[6] 李运其. 影像学技术在鼻腔鼻窦疾病中的应用现状[J]. 当代医学, 2009, 15(4):2.

[7] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

[8] 刘影芬,等. 广东省儿童肺功能检查应用现状及质量控制调查分析[J]. 中国中西医结合儿科学, 2021, 13(6):4.

[9] 谢伦. 医学影像检查呼吸系统疾病的基本病变分析[J]. 影像研究与医学应用, 2017(15):2.