病例鼻痒、喷嚏、流清涕，反复发作难忍受！选对治疗方法很重要

病例作者：马越 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

【病例基本信息】

女，32 岁

现病史：患者 8 年前遇到灰尘后出现鼻痒、喷嚏，伴鼻塞，清涕；症状反复发作，晨起及季节交替时加重，无嗅觉减退，无头痛，无哮喘发作史，无耳鸣耳闷，无听力减退，无复视、斜视，无视力减退，无面部麻木感。门诊鼻镜检查：双侧下甲肿大。

既往史：尘螨过敏，曾行舌下含服脱敏治疗，症状改善不明显。乙肝大三阳，目前情况可。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T：36.5℃；P：77 次/分；R：12 次/分；Bp：120/80 mmHg

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

2、变应原检测

血清 IgE 检测：总 IgE 272.20 IU/mL

粉尘螨 / 屋尘螨 4 级

3、影像学检查

鼻内镜：鼻中隔轻度偏曲，无明显突起；双侧下鼻甲大；左/右鼻道无息肉、无水肿、无分沁物。

鼻窦 CT：鼻中隔右侧偏曲伴突，鼻咽轻度淋巴组织增生。

4、鼻功能检测

【临床诊断与治疗方案】

根据病史、查体及辅助检查，患者可明确诊断为变应性鼻炎。考虑其曾行舌下含服脱敏治疗，依从性较差，效果改善不明显；遂决定行手术治疗，术前予以规律药物治疗。具体治疗方案制定如下：

1、药物治疗

2、手术治疗

手术方式：双侧鼻内镜下翼管神经切除术

沿双侧中鼻甲附着处后端下方切开中鼻道粘膜，分离显露蝶腭孔，电凝切断出蝶腭孔的血管神经束。向后去除腭骨蝶突，显露腭鞘管及其血管神经束，将其切断。认真止血。

术式选择依据：根据患者 CT，患者不伴有鼻窦炎鼻息肉，术中检查鼻中隔仅轻度偏曲，暂不处理。高选择性的翼管神经切断术可以对症处理。

【疗效评估及随访】

术后鼻功能检查结果：

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

血常规、过敏原检测、鼻内镜、鼻窦CT、鼻阻力及鼻声反射等鼻功能检查均为有价值的辅助检查方法^1-5。根据《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，变应性鼻炎的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现（如阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞）以及与其一致的过敏原检测结果而作出²。

本例患者同时伴有鼻痒喷嚏鼻塞的症状，血清特异性IgE检测显示粉尘螨，屋尘螨过敏，CT排除其余的结构和阻塞性疾病，变应性鼻炎诊断明确。

鉴别诊断如下：

2、治疗方式选择

药物治疗和免疫治疗是《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》推荐的一线治疗，鼻用激素是变应性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用²。但部分患者由于各种原因，经药物治疗和免疫治疗后症状仍难以控制，针对这部分患者，指南提出可将外科治疗作为辅助治疗^2,8。

手术方式主要有神经切断术（包括鼻内镜下翼管神经切断术、翼管神经分支切断术、筛前神经切断术）、下鼻甲成形术及鼻中隔矫正术²。其中，内径下高选择性翼管神经切断术是临床最常用的手术方式之一⁸。

3、手术要点

高选择性的翼管神经切断术术后可以明显减轻患者鼻塞，流涕，喷嚏的症状，但是对于手术技术难度要求较高，术者需充分掌握蝶腭孔，翼管神经及其分支的解剖分布特点。可能会存在的术后并发症包括眼干，上颌、硬腭麻木等^2,8。

参考文献：

1. 尚晓东.血常规的这些事你知道吗[J].江苏卫生保健,2022(12)：29.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

3. 王溪刚.鼻内镜技术在耳鼻咽喉科的临床应用[J].中国医疗器械信息,2019,25(22)：146-147.

4. 钟兴,等.鼻腔和鼻窦炎性疾患的CT分析[J].临床放射学杂志,2000,19(08): 481-483.

5. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[JOL] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022,57.

6. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

7. 古庆家,等.变应性真菌性鼻窦炎的诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2020,26(05):517-521.

8. 龚婉扬,等.翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的研究进展[J].医学研究杂志,2024,53(01): 176-179+201.