病例孩子反复鼻塞、流涕……竟是因为家中有它！

病例作者：师小径 广东省妇幼保健院

【病例基本信息】

女，10岁

现病史：1年前无明显诱因发现患儿出现鼻塞，伴流脓涕，鼻塞右侧更明显，脓涕量较多；偶伴涕中带血，偶有头痛，下午头部胀痛明显，休息后头痛症状可缓解，伴嗅觉减退；无复视、视物模糊；伴张口呼吸，偶有睡眠打鼾，无发热，无眩晕，无张口受限。曾到我院就诊，予药物治疗，症状无明显好转，现为进一步治疗收入院。自起病以来，患儿精神食欲一般，大小便尚正常。

既往史：否认肝炎、结核、哮喘、高热惊厥等病史，否认蚕豆病、地中海贫血、心脏病、肺炎等病史，否认手术外伤输血史，无明确药物和食物过敏史。按国家要求预防接种。

家族史：否认家族类似疾病史，否认家族中有遗传病史、精神病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温：36.5℃；心率：72次/分；呼吸：20次/分；血压：104/70 mmHg；

专科查体：

耳部：双侧耳廓无红肿、无渗液、无畸形、无瘘管，无压痛、无波动感、无牵拉痛。双侧外耳道少许耵聍，鼓膜窥及不清。

鼻部：鼻腔黏膜稍充血，双侧下鼻甲稍大，双侧总鼻道内见脓性分泌物，鼻中隔无偏曲。间接鼻咽镜检查未能配合。

咽喉部：咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无明显肿大，干酪样分泌物。间接喉镜检查未能配合。

头颈部：颈部浅表淋巴结无肿大。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

未见异常

2、变应原检测

3、鼻内镜检查：双下鼻甲不大，粘膜苍白，右侧总鼻道见一淡红色组织隆起，表面见黏性分泌物，中下鼻道见黏脓性分泌物，鼻咽见淋巴组织增生，后鼻孔通畅，伴大量黏脓性分泌物后流。

4、病理检查：镜下可见破碎纤维上皮细胞，间质水肿伴炎性细胞浸润

5、鼻窦CT检查：

【临床诊断与治疗方案】

根据患儿鼻塞、流脓涕、头部胀痛、嗅觉减退等症状，结合鼻内镜检查、鼻窦CT的检查结果，可明确慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断。结合血清总IgE水平升高、血清特异性IgE检测阳性结果（尘螨、猫毛、狗上皮），考虑诊断变应性鼻炎。患儿反复鼻塞、流脓涕，午后头痛1年，经门诊内科治疗1月，症状无明显好转，有手术指证。具体治疗方案如下：

1、术前药物治疗

2、手术治疗

鼻内镜下右鼻息肉切除+双侧上领窦、双侧前组筛窦、双侧蝶窦开放+双侧下鼻甲成形术。

术式选择依据：中国慢性鼻窦炎诊断与治疗指南

2023年2月5日：鼻内镜检查并镜下处理

3、术后药物治疗

继续使用鼻喷激素、抗组胺药、黏液溶解促排剂类药物治疗。且患者过敏源筛查提示对尘螨组合极重度过敏，于术后1月予以粉尘螨滴剂舌下脱敏治疗。

【疗效评估及随访】

【随访情况】明显好转

2023-02-11鼻内镜：双下鼻甲肿胀，粘膜稍充血，双侧鼻腔呈鼻窦炎术后样，见较多血迹及分泌物，左侧为甚，右侧越过后可见后鼻孔通畅。

2023-02-15鼻内镜：双下鼻甲稍肿，粘膜色淡红，鼻腔呈术后改变样，可见少许粘脓性分泌物附着及囊泡。

2023-03-25鼻内镜：双侧鼻粘膜充血，鼻甲肿胀，双侧中鼻甲见息肉样变，伴粘液性分泌物后流，后鼻孔通畅。

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

Ø 根据《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，儿童变应性鼻炎诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果³。

该例患儿存在鼻塞、流涕等症状，结合血清总IgE水平升高、血清特异性IgE检测阳性结果（尘螨、猫毛、狗上皮），考虑诊断变应性鼻炎。

Ø 血管运动性鼻炎其症状与儿童变应性鼻炎相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等；鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒细胞数量正常，过敏原检测为阴性³。

儿童脑脊液鼻漏多为先天性，临床症状多表现为单侧清水样涕，量可因头位变化而改变；鼻内镜或影像学检查可帮助识别漏口位置³。

综合分析患儿病史、症状体征及相关检查结果，可排除血管运动性鼻炎、脑脊液鼻漏可能。

Ø 根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》，慢性鼻窦炎诊断时应依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行：

1.主要症状为鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕；次要症状为头面部胀痛，嗅觉减退或丧失；

2.鼻内镜检查示源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉；

3.鼻窦CT扫描可见窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。

根据患儿鼻塞、流脓涕、头部胀痛、嗅觉减退等症状，结合鼻内镜检查、鼻窦CT的检查结果，可明确慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断。

Ø 鼻内翻性乳头状瘤多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴涕中血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物；CT多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底，确诊需行组织病理学检查。根据患儿影像学检查及病理检查结果，可排除该项诊断。

2、治疗方案选择

患儿反复鼻塞、流脓涕，午后头痛1年，经门诊内科治疗1月，症状无明显好转，鼻窦CT可见双侧上颌窦、全组筛窦炎性阴影，且密度不均，变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断明确，有手术指证，术前常规使用药物治疗，可改善患者鼻部症状，有效减少术中出血。

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式⁴。临床推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎及变应性鼻炎的一线首选治疗药物^3,4。

变态反应在慢性鼻窦炎的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素；对于伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2 周⁴。此外，对于儿童变应性鼻炎，还可予以对因治疗——免疫治疗，经临床研究证实，粉尘螨滴剂舌下免疫治疗对儿童变应性鼻炎具有近期和远期疗效³。

在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物，这类药物总体安全性和耐受性良好，不良反应轻微⁴。

有研究显示细菌感染与儿童慢性鼻窦炎的炎症持续状态有关，最常见的病原菌包括肺炎链球菌、β-溶血性化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性的厌氧菌等，首次经验性用药应该给予足量的抗生素⁵。

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》，大量随机对照研究和Meta分析表明，慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用1~2次，每侧鼻腔至少100μg，需长期持续用药以维持疗效⁴。

《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》指出，鼻用激素的耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素短期治疗（疗程2~12周）的鼻出血发生率不到10%，且多为轻度，与安慰剂比较无明显差异。鼻用激素长期治疗（1 年）对儿童的下丘脑-垂体-肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响³。

一项交叉研究，纳入21例受试者（其中13例健康受试者、8例轻度哮喘患者）给予静脉和雾化吸入布地奈德和丙酸氟替卡松，静脉给药剂量：布地奈德和丙酸氟替卡松均为200μg 10min静脉输注；雾化剂量：布地奈德和丙酸氟替卡松均为100μg Bid 。主要终点指标：半衰期、药物血浆和组织浓度、分布参数。结果显示：与丙酸氟替卡松相比，布地奈德半衰期较短，反复使用不在体内蓄积²。布地奈德上市近40年，是唯一入选WHO儿童基本药物清单的鼻用激素¹。

慢性鼻窦炎药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复⁴。

3、小结

儿童慢性鼻窦炎为一般可通过药物治疗的疾病，且发现在青春期后有自愈倾向，并非必须手术。

鼻窦炎治疗的主要目的：①重建鼻窦的正常生理②快速消灭分泌物中的细菌；③预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。

任何年龄的儿童鼻窦炎患者的首选治疗是药物。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。儿童慢性鼻窦炎的治疗方案首选为充分的联合药物治疗。联合使用各种旨在抑制慢性鼻窦疾病临床症状的药物，包括抗生素、局部类固醇激素，剂量和时间要足够，抗生素首选第2、3代头孢类药物和阿莫西林/克拉维酸钾，局部类固醇激素至少2个月以上。局部类固醇激素对缩短病程、延长再次发作时间的效果是肯定的。对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。通过皮肤试验，可对变态反应作出诊断，并给予抗变态反应治疗。

参考文献

1. WHO Model List of Essential Medicines for Children - 8th list, 2021

2. Källén A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.

3. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版） [JOL] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022,57：网络预发表.

4. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

5. 孙悦奇,等.儿童慢性鼻窦炎的相关研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(10):6.