病例9岁男童鼻塞、流涕经久不愈，药物治疗OR手术治疗？

病例作者：徐毅泷 泉州市儿童医院 主治医师

【病例基本信息】

男，9岁

现病史：患儿半年前无明显诱因出现鼻塞、流脓涕，伴嗅觉减退，无发热、无寒战、无听力下降等伴随症状，就诊当地医院药物治疗，效果不佳。半年来反复出现鼻塞、脓涕，嗅觉改善不明显。病程中患儿精神尚可、饮食正常，睡眠正常，大小便正常。

既往史：既往有变应性鼻炎病史，不规律治疗；无其他特殊不适。

家族史：父亲有鼻息肉病史，余家族史无特殊；无特殊遗传病史。

过敏史：未发现。

体格检查：T:36.8℃；P：80次/分；R：21次/分；Bp：122/68 mmHg；

专科查体：

鼻：外鼻无畸形，鼻中隔稍偏曲，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧鼻腔中鼻道可见荔枝样新生物；

咽：咽后壁未见脓性分泌物附着。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

2、影像学检查

鼻窦CT：

电子鼻咽镜：

【临床诊断与治疗方案】

患儿以“鼻塞、流脓涕、嗅觉减退半年”为主诉就诊；查体见鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧中鼻道可见荔枝样新生物；鼻窦CT、电子鼻咽镜提示双侧副鼻窦炎，右侧鼻息肉。

根据患儿既往史、临床症状及体征，目前诊断明确，考虑为变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

临床中需注意与鼻内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤等鼻部疾病相鉴别⁶。

具体治疗方案如下：

1) 药物治疗

1) 辅助治疗：鼻腔冲洗，每日两次

治疗效果评估：使用健康调查简表（SF-36）定期进行症状和生活质量评估

随访情况如下：

治疗12周后，鼻腔鼻窦炎症状改善，右侧鼻息肉消失。

【医生个人治疗心得】

儿童鼻腔鼻窦尚处于发育阶段，因此对于儿童慢性鼻窦炎，首先应进行规范、系统的药物治疗。

·鼻用糖皮质激素是慢性鼻窦炎、变应性鼻炎的一线治疗药物，可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，对患儿所有鼻部症状均有显著改善作用^1-3。给药方式包括除鼻喷雾剂外，还包括鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等；不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎¹。此外，考虑该患儿血嗜酸粒细胞比例升高，对糖皮质激素治疗敏感，因此，推荐糖皮质激素鼻部应用作为临床治疗首选⁴。

·《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物¹。

· 对于伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周¹。

·变态反应在慢性鼻窦炎的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺是Ⅰ型变态反应的主要炎性介质之一，抗组胺药物可发挥抗变态反应作用，同时还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性¹。

·有研究显示，细菌感染和儿童慢性鼻窦炎的炎症持续状态有关，最常见的病原菌包括肺炎链球菌、β-溶血性化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性的厌氧菌等，首次经验性用药应该给予足量的抗生素⁵。

·《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异¹。

·《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》也表明，鼻用糖皮质激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑-垂体-肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响³。

·布地奈德上市近40年，是唯一入选WHO儿童基本药物清单的鼻用激素⁶。布地奈德作为唯一适用于学龄期儿童使用的OTC鼻用激素，在儿童患者中广泛应用。其半衰期较短，反复使用不会在体内产生蓄积⁷，耐受性良好。

·一项回顾性、病例对照研究对230例患有常年性变应性鼻炎的青春期前儿童间断使用布地奈德，平均日剂量为100μg(范围89~132μg)至少3年。采用双能x射线骨密度仪测定腰椎骨密度(BMD)。同时评估血清钙、磷、碱性磷酸酶(ALP)、甲状旁腺素和骨钙素水平。结果显示：布地奈德与安慰剂之间骨密度、血清钙/磷/ALP/皮质醇水平均无显著差异（P均>0.05）⁹。

儿童鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻喉科常见疾病，主要以鼻塞、脓涕、嗅觉减退为主要症状，儿童鼻息肉早期可使用保守药物治疗，治疗无效后再考虑外科手术治疗，因鼻息肉存在易复发的特点，儿童鼻息肉手术的选择应该慎重，避免多次手术造成的鼻腔结构异常，保守药物治疗主要是以鼻用激素抗炎为主，通过长期规律的鼻喷治疗，部分儿童鼻息肉可得到治疗。

参考文献

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

3. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[JOL] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022,57.

4. 柯昌平.糖皮质激素短疗程雾化吸入对嗜酸粒细胞性鼻窦炎伴鼻息肉患者相关指标的影响[J].实用临床医药杂志,2018:95-98.

5. 孙悦奇,等.儿童慢性鼻窦炎的相关研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(10):6.

6. WHO Model List of Essential Medicines for Children - 8th list, 2021

7. Källén A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.

8. Emin O. J Bone Miner Metab. 2011;29(5):582-587.