病例多次手术，鼻塞、流涕仍复发，究竟怎么治？

病例作者：李明 安吉县人民医院

【病例基本信息】

男，31 岁。

现病史：患者 2 年前因鼻塞在我院检查考虑全组鼻窦炎、鼻息肉，于 2021.3.2 全麻下行鼻内镜下双侧鼻息肉切除 + 全组鼻窦开放 + 双侧中鼻甲部分切除术，术后病理示鼻息肉伴间质嗜酸性粒细胞浸润。术后患者反复出现鼻塞，间歇性流涕，时清时脓，多次鼻内镜复查示鼻窦口粘膜水肿息肉样变。

既往史：患者既往体健，否认药物食物过敏史，4 年前有鼻腔息肉手术史。

家族史：否认家族类似病史。

过敏史：无特殊。

专科查体：鼻外观无畸形，鼻中隔偏曲，鼻腔粘膜慢性充血肿胀，双侧中鼻道见息肉样新生物，各鼻窦区无压痛。咽部无充血，扁桃体不大，会厌无充血，双侧声带活动可，未见新生物。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

2、影像学检查

鼻内镜：

鼻 CT：

3、病理检查

病理诊断：（左、右侧）符合息肉伴间质嗜酸性粒细胞浸润

【临床诊断与治疗方案】

结合以上检查结果，患者可诊断为嗜酸粒细胞性慢性鼻窦炎伴鼻息肉，鼻内镜下示鼻中隔高位偏曲，影响窦口鼻道复合体的通气引流，故本病患者术后囊泡主要集中在额窦口及前筛顶部。由于解剖位置空间狭小，鼻内镜术后检查难以清理到位，导致囊泡反复形成，最终息肉样变。予布地奈德混悬液、布地奈德喷剂等药物治疗，具体治疗方案如下：

每周鼻内镜下中鼻道及上鼻道粘膜下注射布地奈德混悬液，表面予以浸泡有布地奈德混悬液的明胶海绵覆盖，每日布地奈德喷剂喷鼻及海盐水清洗鼻腔。

必要时再次手术治疗（鼻内镜下鼻中隔矫正 + 下鼻甲骨折外移 + 鼻窦开放术），此次治疗随访恢复良好，未进行手术治疗。

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

血常规检查能够为临床提供较为全面的相关疾病的诊治参考信息，具有非常重要的临床意义¹。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比，临床可操作性强，且对指导患者预后判断有较明确意义²。鼻内镜检查有助于医师观察患者病变组织的变化，为有效治疗方案的制定提供有力依据³；鼻窦 CT 作为目前评价鼻窦黏膜病变最常用的影像学手段⁴，能够显示病灶范围、解剖结构及变异情况，比较准确地判断病变的性质⁵。

该例患者既往有慢性鼻窦炎伴鼻息肉病史，结合患者鼻部症状及病理结果所见（嗜酸性粒细胞浸润），可明确诊断为嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎伴鼻息肉。鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧或局部有突起，引起鼻腔功能障碍⁶。结合患者专科查体结果和鼻窦 CT 所见，可明确鼻中隔偏曲诊断。

鉴别诊断：

鼻内翻性乳头状瘤属鼻部良性肿瘤，若患者出现反复发作的鼻部症状，需结合影像学检查结果与鼻中隔偏曲进行仔细鉴别。鼻内翻性乳头状瘤多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等；鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物；CT 上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底²。

2、治疗方式选择

嗜酸性粒细胞在鼻息肉的形成过程中主要作用机理是通过释放多种介质，如嗜酸性粒细胞过氧化物酶、嗜酸性粒细胞源神经毒素、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等碱性蛋白引起局部上皮损伤，而鼻腔黏膜上皮损害是鼻息肉形成的主要因素之一，此外嗜酸性粒细胞还释放炎性介质多种细胞因子，参与鼻息肉炎症微环境的形成⁷。而糖皮质激素能够有效地抑制嗜酸性粒细胞活化，促进嗜酸性粒细胞凋亡，减少炎症因子合成并减轻水肿⁷。

多项国外临床研究证实，糖皮质激素鼻喷 8 ~12 周，可达到鼻塞、流涕等鼻部症状控制效果⁸。由于嗜酸性粒细胞性慢性鼻窦炎伴鼻息肉对于糖皮质激素较为敏感，欧美鼻窦炎/鼻息肉诊疗指南均将糖皮质激素鼻部应用作为临床治疗首选⁸。在国内已上市的鼻用激素中，布地奈德鼻喷雾剂是唯一具有鼻息肉适应症的原研糖皮质激素，可预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉⁹。布地奈德混悬液可有效缓解鼻部症状体征，抑制嗜酸性粒细胞聚集，降低远期复发风险⁸。

Gulati SK 等进行了一项双盲研究，纳入 63 例行息肉切除术的患者，其中 38 例给予布地奈德鼻喷雾剂治疗，25 例给予安慰剂生理盐水喷鼻治疗 3 个月。结果表明，布地奈德治疗组的患者复发率明显低于安慰剂组；且既往有鼻息肉切除术史的患者从布地奈德治疗中的获益要高于既往无息肉切除史的患者¹⁰。

鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜²。采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过 2.7% 时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感²。

【小结】

患者系典型的嗜酸性粒细胞浸润型鼻息肉，有反复鼻息肉复发的特点。患者既往有多次鼻窦开放及鼻息肉摘除手术史，对于再次手术有明显的抵触情绪，术后并未正规的定期复查及鼻内镜术后清理。通过治疗后可以看到，长期使用布地奈德喷鼻剂，加用布地奈德混悬液鼻腔内辅助用药，对于复发性鼻窦炎、鼻息肉有明显的疗效，有效的减轻了鼻窦粘膜的肿胀，缓解了鼻窦的通气引流，延缓了鼻腔粘膜囊泡形成及息肉样变，避免了患者再次手术的痛苦。

参考文献

1. 刘争,等.嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性鼻息肉[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 27(5):2.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

3. 王溪刚.鼻内镜技术在耳鼻咽喉科的临床应用[J].中国医疗器械信息,2019,25(22)：146-147.

4. 王彩华,等. NLR,IL-6及鼻窦CT评分对慢性鼻窦炎伴鼻息肉的诊断价值分析[J]. 现代生物医学进展, 2022, 22(16)：5.

5. 钟兴,等.鼻腔和鼻窦炎性疾患的CT分析.临床放射学杂志,2000,19(08): 481-483.

6. 李云,等.鼻中隔偏曲的研究现状[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 45(3):5.

7. 徐文均,等.嗜酸性粒细胞浸润程度与鼻息肉术后疗效的相关性分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2019, 25(6):4.

8. 柯昌平.糖皮质激素短疗程雾化吸入对嗜酸粒细胞性鼻窦炎伴鼻息肉患者相关指标的影响[J].实用临床医药杂志,2018:95-98.

9. 布地奈德鼻喷雾剂说明书

10. Gulati SK. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;53(3):207-209.