病例变应性鼻炎惹人烦，选对治疗方法是关键！

病例作者：杨春平 南昌大学第二附属医院

【病例基本信息】

男，24 岁

现病史：患者自诉 7 月前无明显诱因出现鼻塞、流涕。为双侧持续性鼻塞，伴鼻痒、喷嚏及嗅觉下降，鼻涕主要清亮，伴鼻出血及涕中带血，偶伴左耳听力下降。无头晕、耳鸣，无眼胀痛、溢泪，无视力下降及眼球运动障碍，无面部麻木。曾行「粉尘螨舌下脱敏」治疗 2 年，效果欠佳，为求进一步治疗，来我院就诊。

既往史：有变应性鼻炎病史多年，行粉尘螨舌下脱敏 2 年。

家族史、过敏史：无特殊。

体格检查：体温 36.6 ℃；心率 62 次/分；呼吸 20 次/分；血压 115/74 mmHg。

专科查体：双侧鼻腔狭窄，双侧鼻腔可见半透明新生物，双侧中、下鼻甲明显肥大，双侧中鼻道及嗅裂也可见半透明新生物，表明附有少量脓性分泌物。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

2、变应原检测

血清特异性 IgE 检测：

粉尘螨：0.56 IU/mL↑（参考范围 0~0.35 IU/mL）

户尘螨：1.2 IU/mL↑（参考范围 0~0.35 IU/mL）

悬铃木/白蜡：0.51 IU/mL↑（参考范围 0~0.35 IU/mL）

3、影像学检查

鼻内镜：

鼻窦 CT：

【临床诊断与治疗方案】

结合患者病史、症状、体征及上述检查结果，可诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎。

患者有变应性鼻炎病史，行舌下脱敏治疗效果不佳，目前症状持续并加重，拟行鼻内镜下全组鼻窦开放和鼻息肉切除术，并予以鼻腔清洗、布地奈德鼻喷雾剂治疗。

1、药物治疗

2、手术治疗

手术方式：鼻内镜下鼻息肉切除 + 全组鼻窦开放术 + 中鼻甲切除术。

术式选择依据：中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018），欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（EPOS 2020）。

术后随访：定期鼻内镜随访，VAS 评分。

3、术后综合治疗

手术治疗后复查血清总 IgE 水平高，鼻窦术腔难以完全上皮化。

继续予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻；加用生物治疗（奥马珠单抗），皮下治疗，每月 1 次，共 6 月。

【疗效评估及随访】

患者症状基本控制；嘱门诊定期复查。

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

该例患者症状体征及专科查体结果均提示鼻部炎症，行血常规、鼻内镜、鼻窦 CT 检查有助于医师了解患者机体状态、对鼻部疾病进行观察与分析，指导诊断、鉴别诊断与治疗^[1-4]。

本例患者表现为双侧持续性鼻塞、伴嗅觉下降，专科检查示鼻腔半透明新生物、少量脓性分泌物附着，结合鼻内镜及鼻窦 CT 检查结果，可明确慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断。

患者存在鼻出血及涕中带血情况，需警惕鼻部肿瘤可能，主要鉴别诊断如下^[5]：

另考虑该例患者既往变应性鼻炎病史，结合鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕等临床症状，行过敏原检测可明确患者致敏状态，指导后续治疗^[6]。

该例患者有变应性鼻炎病史，有鼻塞、鼻痒、流清涕、打喷嚏症状，血清特异性 IgE 检测阳性，可明确诊断为变应性鼻炎（过敏原为粉尘螨、户尘螨、悬铃木/白蜡）。

2、治疗方案选择

慢性鼻窦炎药物治疗无效后，内镜鼻窦手术是首选的外科治疗手段。但内镜鼻窦手术只是慢性鼻窦炎整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复^[5]。

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中最重要的药物。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，围手术期应用可改善症状、减少手术出血、减少复发^[5]。

与此同时，在欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（EPOS 2020）和 EPOS 2012 对成人慢性鼻窦炎（CRS）治疗药物的证据分级中，局部糖皮质激素作为 Ia 类证据治疗药物被推荐^[7]。

鼻用激素也是变应性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用。其强力的抗炎特性直接影响变应性鼻炎患者鼻腔炎症的发展过程，可显著减少炎性介质和细胞因子的释放，抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的募集，并显著降低由过敏原和组胺诱导的鼻腔黏膜高反应性^[6]。

在目前国内已上市鼻用激素中，布地奈德是唯一具有鼻息肉适应症的原研糖皮质激素（具体见下表）^[8-12]。布地奈德可用于治疗季节性和常年性变应性鼻炎，常年性非变应性鼻炎；预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生，并对症治疗鼻息肉^[8]。

此外，慢性鼻窦炎合并变应性鼻炎的患者鼻腔粘膜表面含有大量的变应原、炎症介质、致病菌等。鼻腔生理盐水冲洗，无论对慢性鼻窦炎还是变应性鼻炎均有良好的治疗效果^[13]。

3、诊治难点

患者有变应性鼻炎病史，行舌下脱敏治疗效果不佳，目前症状持续并加重，住院行鼻内镜下全组鼻窦开放和鼻息肉切除术，手术治疗后在门诊定期随访，并同时予以鼻腔清洗、布地奈德鼻喷雾剂治疗。

手术治疗后复查血清总 IgE 水平高，鼻窦术腔难以完全上皮化。为进一步减轻患者的症状，继续布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗同时加用生物制剂治疗，患者症状基本控制。

对待此类患者，切忌向患者交代通过一次手术治疗能治愈鼻窦炎、鼻息肉及变应性鼻炎，慢性鼻窦炎伴鼻息肉合并变应性鼻炎需要采取综合治疗。

参考文献

[1] 谢晓恬.儿科血常规检查的意义与解读[J].临床儿科杂志,2013,31(04)：398-400.

[2] 王溪刚.鼻内镜技术在耳鼻咽喉科的临床应用[J].中国医疗器械信息,2019,25(22)：146-147.

[3] 王彩华,等. NLR,IL-6及鼻窦CT评分对慢性鼻窦炎伴鼻息肉的诊断价值分析[J]. 现代生物医学进展, 2022, 22(16)：5.

[4] 张利民,等. X线与CT对儿童鼻窦炎诊断价值探讨[J]. 中国实用医药, 2014(11):2.

[5] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

[6] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

[7] 杨钦泰,等. 2020年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(3):5.

[8] 布地奈德鼻喷雾剂药物说明书.

[9] 丙酸倍氯米松鼻喷雾剂说明书.

[10] 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂药物说明书.

[11] 糠酸莫米松鼻喷雾剂药物说明书.

[12] 糠酸氟替卡松鼻用喷雾剂药物说明书.

[13] 刘学良,等.鼻内镜手术后使用布地奈德鼻喷雾剂治疗慢性鼻-鼻窦炎伴变应性鼻炎的临床观察[J].中国药房,2017,28(02):215-219.