病例鼻窦炎术后，鼻塞、流涕反复发作，试试加用这个药！

病例作者：林伟 福建医科大学附属第一医院

【病例基本信息】

男，58 岁

现病史：患者 10 年前曾行鼻窦炎手术，术后鼻塞、流涕等症状缓解；2 年前再次出现反复双鼻塞，伴流脓鼻涕，无头晕，无发热、畏冷，无嗅觉下降。为求进一步诊治，就诊于我院。

既往史、家族史、过敏史：无特殊。

体格检查：体温 36.5 ℃；心率 67 次/分；呼吸 19 次/分；血压 143/83 mmHg。

专科查体：鼻中隔稍偏曲，双侧中鼻道可见荔枝样新生物及脓性分泌物。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查结果

2、变应原检测

血清特异性 IgE 检测结果均为阴性。

3、影像学检查

鼻窦冠状位 CT：双侧上颌窦、额窦，筛窦炎症；双侧鼻腔内密度增高影。

【临床诊断与治疗方案】

患者考虑诊断为复发性慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

结合症状、体征、鼻窦冠状位 CT 检查见双侧鼻腔内密度增高影，有手术指征，拟行鼻内镜下双侧鼻腔病变切除加双侧全组鼻窦开放。并在围手术期予以辅助布地奈德鼻喷雾剂喷鼻。

1、术前药物治疗

1、手术治疗

术式选择依据：根据病变的部位和范围。

手术方案：鼻内镜下双侧鼻息肉切除加双侧全组鼻窦开放 + 双侧中鼻甲部分切除。

术后病理诊断：

•（左侧鼻息肉）符合鼻息肉，伴囊肿形成，嗜酸性粒细胞计数约2个/HPF。

•（右侧鼻息肉）符合鼻息肉，伴囊肿形成，嗜酸性粒细胞计数约2个/HPF。

3、后续治疗方案

继续使用布地奈德鼻喷雾剂 bid；

双侧鼻腔填塞棉花 1 周。

【疗效评估及随访】

术后 1 周复查，鼻窦恢复良好。

【医生个人治疗心得】

1、诊断思路

该例患者，10 年前曾行鼻窦炎手术，术后鼻塞、流涕等症状缓解，2 年前再次出现反复双鼻塞，伴流脓鼻涕，专科查体见鼻中隔稍偏曲、双侧中鼻道可见荔枝样新生物及脓性分泌物。考虑复发性鼻窦炎可能，行血常规检查、变应原检测、鼻窦 CT 有助于进一步明确诊断^[1-4]。

结合患者鼻窦炎病史，有反复鼻塞、流涕等症状，鼻窦冠状位 CT 示双侧上颌窦、额窦，筛窦炎症；双侧鼻腔内密度增高影，诊断为复发性慢性鼻窦炎伴鼻息肉。术后病理也证实了该诊断。

2、治疗方案选择

慢性复发性鼻窦炎伴息肉属于常见的难治性鼻窦炎的一种，具有病情复杂、病变范围较广等特点，临床中对于其治疗主要采取的方式为手术治疗^[5]。

内镜鼻窦手术只是慢性鼻窦炎整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，术后持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中最重要的药物。临床推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于 12 周^[3]。

围手术期可予以辅助布地奈德鼻喷雾剂治疗。慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发，通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6 个月^[3]。

既往有鼻息肉切除术史的患者从布地奈德治疗中的获益要高于既往无息肉切除史的患者，且布地奈德鼻喷雾剂治疗具有无刺激性的优点，长期使用不会导致药物性鼻炎^[6]。

此外，手术结束时，术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。包括不可降解材料（如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等）、可降解材料（如纤维素止血材料）和生物活性材料^[3]。

3、诊治难点

复发性慢性鼻窦炎伴鼻息肉是临床上的常见病，患者表现为术腔有迁延不绝的炎症与其他复发症状出现，严重影响患者的生活质量^[7]。

该例患者 10 年前曾行鼻窦炎手术，术后鼻塞、流涕等症状得到缓解，但 2 年前再次出现反复双鼻塞，伴流脓鼻涕。再次实施鼻内镜手术时，应充分注意以下措施的实施，以防止术中、术后并发症的出现^[8]：

① 术前药物准备；

② 术前仔细阅读鼻窦 CT 片；

③ 术中选择合适的方式方法；

④ 术后定期复查。

此外，此类患者需要长期、规范、系统用药，可考虑进行必要的患者教育，增强其依从性^[3]。

参考文献

[1] 谢晓恬.儿科血常规检查的意义与解读[J].临床儿科杂志,2013,31(04):398-400.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.

[3] 中华耳鼻咽喉头预外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南 (2018) .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

[4] 王彩华,等. NLR,IL-6 及鼻窦 CT 评分对慢性鼻窦炎伴鼻息肉的诊断价值分析[J]. 现代生物医学进展, 2022, 22(16):5.

[5] 唐彬,等. 复发性慢性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗的临床观察[J]. 中国继续医学教育, 2017, 9(14):2.

[6] Gulati SK. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;53(3):207-209.

[7] 戴勇刚. 探究复发性慢性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗效果[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016(98):2.

[8] 张炜,等. 复发性慢性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗的临床疗效分析[J]. 现代预防医学, 2012, 39(13):3.