病例感冒受凉后鼻塞、流涕一直好不了？要警惕这种病

病例作者：刘晓涛 郑州大学第一附属医院

【病例基本信息】

患者女，33岁

现病史：半年前因感冒受凉后双侧鼻塞，呈间断性、交替性，伴流清水涕、嗅觉下降，有鼻痒、打喷嚏等不适，自诉有头晕，呈间断性，每于感冒受凉后加重，无咳嗽、咯痰、鼻痛、发热等不适，自觉不影响生活，未重视治疗。5天前鼻塞、流涕症状反复发作并伴有咳嗽、咯痰、咽痒等不适，休息后无明显缓解，为求进一步诊治，就诊于我科。患病以来，患者神志清，精神可，食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无减轻。

既往史：既往体健，无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史。

家族史：久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

专科查体：

耳：双耳廓对称无畸形，双外耳道通畅，未见肉芽及脓性分泌物，双耳鼓膜完整、未见穿孔，标志清。双侧乳突区压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无红肿，鼻中隔偏曲，双下甲有肥大，鼻黏膜充血水肿，各鼻道少许脓性分泌物，鼻腔通气差，各鼻窦区压痛，嗅觉粗测差。

咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无充血肿胀，悬雍垂居中，咽反射灵敏。会厌抬举可，喉腔粘膜光滑，双声带光滑，活动可，声门闭合好。梨状窝粘膜光滑、无积液。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查

2、变应原检测

血清特异性IgE：

皮肤试验：

3、影像学检查

鼻内镜：

鼻窦CT：

【临床诊断与治疗方案】

根据该例患者双侧鼻塞，呈间断性、交替性，伴流清水涕、嗅觉下降，有鼻痒、打喷嚏等不适；查体可见鼻中隔偏曲，双下甲有肥大，鼻粘膜苍白水肿，可见水样分泌物，中鼻道少许脓性分泌物，鼻腔通气差，各鼻窦区压痛，粗侧嗅觉差；鼻内窥镜示鼻腔粘膜水肿，鼻腔可见粘性分泌物附着，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻甲水肿，双侧中鼻道可见新生物，鼻咽部充血、粘性分泌物附着；过敏原体内/体外检测阳性结果，可明确鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎诊断。

患者诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎，同时存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，考虑予以内窥镜下全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻中隔矫正术+双侧下鼻甲部分切除术，术前应用布地奈德鼻喷雾剂治疗，以改善鼻部症状、减轻水肿、减少术中出血。具体治疗方案如下：

1）术前药物治疗

2）手术治疗

术式选择：内窥镜下全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻中隔矫正术+双侧下鼻甲部分切除术。

3）后续药物治疗方案

根据患者全身情况，术后再次评估病情后给予加用药物治疗。术前通过应用布地奈德鼻喷雾剂有效（术中出血少），术后继续应用布地奈德鼻喷雾剂以减轻鼻腔水肿，预防息肉复发。

4）出院医嘱

(1) 建议院外继续规律口服药物，应用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻药物巩固治疗，继续行鼻腔冲洗治疗。

(2) 忌烟酒、避免熬夜、避免劳累、清淡饮食。

(3) 避免用力擤鼻、打喷嚏，避免食用辛辣刺激食物。

(4) 注意休息，避免受凉、剧烈活动。

5）随访情况

患者术后双侧鼻腔恢复可，通气功能可，嗅觉正常。每次复诊均嘱患者应用布地奈德鼻喷雾剂继续喷鼻，术后复诊未见息肉复发。

【医生治疗心得】

1、鉴别诊断

临床实践中要注意慢性鼻窦炎伴鼻息肉的鉴别诊断，如下表：

鉴别诊断则主要依据临床症状及影像学检查结果进行^2-5：

2、治疗药物选择

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》：推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于12周；不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎⁵。

《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》：鼻用激素是变应性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用。其强力的抗炎特性直接影响变应性鼻炎患者鼻腔炎症的发展过程，可显著减少炎性介质和细胞因子的释放，抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的募集，并显著降低由过敏原和组胺诱导的鼻腔黏膜高反应性¹。

变态反应在慢性鼻窦炎的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺和白三烯是Ⅰ型变态反应的主要炎性介质，临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为变应性鼻炎的一线治疗药物⁵。

3、手术要点：

手术可广泛切除鼻腔息肉及肿胀的黏膜组织，开放并扩大鼻窦开口，减轻局部组织炎性反应，改善窦口鼻道复合体的引流，为鼻喷激素到达炎性部位创造一个宽敞的通道⁶。但手术只是慢性鼻窦炎整体治疗中的一部分，不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复⁵。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，经大量随机对照研究和Meta分析证实，慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发⁵。

 在目前国内已上市的鼻用激素中，布地奈德是唯一具有鼻息肉适应症的原研糖皮质激素，可对症治疗鼻息肉，预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生⁷。

 《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》指出，中-重度持续性变应性鼻炎症状发作≥4 d/周，且≥连续4周，症状较重或严重，对生活质量具有明显影响。临床推荐在首选鼻用激素的基础上联合使用第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂¹。

 鼻窦炎不同类型治疗方案有所不同，慢性鼻窦炎伴息肉患者战线较长。患者要保持良好生活习惯，需多锻炼身体增强体质，预防感冒受凉，饮食营养也特别重要。临床上要根据患者的情况综合分析，针对病因对症治疗。手术后复查是防止复发的重要因素，有助于达到更好的治疗效果。

参考文献

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

2. 中华医学会放射学分会头颈学组.鼻部CT和MRI检查及诊断专家共识[J].中华放射学杂志, 2017, 51(9):5.

3. 王溪刚.鼻内镜技术在耳鼻咽喉科的临床应用[J].中国医疗器械信息,2019,25(22)：146-147.

4. 钟兴,等.鼻腔和鼻窦炎性疾患的CT分析.临床放射学杂志,2000,19(08): 481-483.

5. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

6. 徐文均,等.嗜酸性粒细胞浸润程度与鼻息肉术后疗效的相关性分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2019, 25(6):4.

7. 布地奈德鼻喷雾剂说明书