脓毒症休克，感染源考虑？为何肝酶持续升高？

病例信息

【患者信息】：男性86岁

【主诉】：间断胸闷、喘憋伴尿少2年，再发2天，突发意识不清1.5小时

【现病史及既往史】：缘于入院前2年，无明显诱因出现间断胸闷、喘憋，活动后加重,间断夜间平卧困难，伴尿量少，每日尿量约500~800ml，双下肢水肿，24年1月曾就诊于外院诊断为慢性肾功能衰竭，高血压3级，2型糖尿病，冠心病 心功能不全，经住院治疗好转，出院规律口服二甲双胍缓释片、尿毒清、芪苈强心、美托洛尔、苯磺酸氨氯地平、螺内酯等药物，具体剂量不详。入院前2天上感后自觉胸闷、气短，伴腹胀、纳差，几乎无尿，无发热、咳嗽、咳痰，入园前1.5小时意识不清、呼之不应，颜面苍白、周身湿冷，就诊于我院急诊，测BP53/42，给予多巴胺静点等治疗，考虑病情危重于12-07收入院。

【检查】：急诊化验:

血常规:WBC39.6*109/L，NET79％，CRP89.8mg/L，HGB78g/L，PLT235*109/L。

尿液分析：白细胞-、亚硝酸盐-，细菌计数正常范围，尿蛋白：2+1.0g/1:隐血：1+，

凝血:PT45，INR4.24（危），APTT55，TT26.7，FIB2.32，DD3.09。

肾功:Cr228,BUN17.19,

肝功:Alt，1359.5，AST 2739.6， TP64.4g/L,ALB40.1g/L,TbIL14.27，Dbil 9.49。

离子:K5.89,Na134.4,Cl98.3

心功三项:TnI 0.588ng/ml,Ck-mb 27.08ng/ml, MYO＞500ng/ml

心电图:窦性心动过缓，3度房室传导阻滞。

头CT:考虑左侧额区及小脑陈旧性病灶，两侧放射冠区腔隙灶

胸CT:两肺微小结节，右肺下叶钙化灶，右侧胸腔积液，心脏增大

腹CT:右肾小结石，钙化灶，

心超:EF32％，左室壁普遍运动减低，左房增大，主动脉瓣和二尖瓣轻度反流。

泌尿系超声:前列腺包膜毛糙，前列腺钙化。

入院急查:

血气:ph 6.848，PCO2 19.5 PO2 121，ABE -28.5,HCO3 33.4，LAC15, P/F127

PCT 2.175

IL-6 2149.81

感染筛查均阴性

【临床诊断:】

1.脓毒症休克 2.心源性休克 3.代谢性酸中毒 4.高钾血症 5.慢性肾功能不全 肾性贫血 6.心功能不全，NYHA分级IV级 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 窦缓 3度房室传导阻滞 8.肝功不全 9.凝血功能异常 10.高血压三级很高危 11.2型糖尿病

【治疗经过及结果】：留取痰液、尿液、血液培养。补液、纠酸、暂予泰能抗感染、血必净抑制炎症反应、舒肝宁保肝、艾普拉唑抑酸。建立右股静脉血管通路行CVVHD+HP。

CRT前12-07 11:21 查血气：PH:6.140,PC02:23.6,P02:299,P/F428,ABE -19.3，HC03 8,K:5.7,Na:140。GAP9.3、ScV02 56.4%、LAC20，NE1.5ug/kg/min。

12-07 12：00开始床旁CRRT治疗，枸橼酸抗凝

CRT2小时，12-07 14：00复查血气，GAP4、ScV02 59.3%,LAc15，NE0.6ug/kg/min

CRT治疗4小时，12-07 16:00 ，再次复查LAC13.1，GAP9.9、ScV02 45.4%,NE0.3ug/kg/min,

复查心梗三项：TnI0.1ng/ml、MY0>4000ng/ml、CKMB>320ng/ml。

CRT6小时 12-07 18:20 ，复查LAC10，GAP3.2、ScV02 69.4%,NE已停

2024-12-09 晨起 LAC3.3，代谢性酸中毒完全纠正，患者神清，FiO2 45％ P/F390。

总结与讨论

12-09复查

Alt 1500+，AST3000+，

PT44，INR2.3，APTT51，

HGB70，PLT90

问题:

①患者血色素下降、凝血功能无好转、肝功能持续恶化，如何解释，DIC？是否与枸橼酸使用有关？如果最开始选择无肝素呢？

②患者入院BP低下，感染指标显著升高，目前痰培养未送，患者无痰液咳出，尿培养阴性，血培养待回报，除外胆系问题，感染源如何分析。