过敏性紫癜性肾炎的三级查房记录模拟示例

初步诊断

过敏性紫癜性肾炎

诊疗计划

1. 卧床休息，避免接触过敏原。

2. 给予抗过敏（如氯雷他定[具体剂量]mg/d）、改善血管通透性（如维生素 C [具体剂量]g/d、钙剂[具体剂量]ml/d）等治疗。

3. 根据病情使用糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]mg/d）治疗。

4. 定期复查尿常规、24 小时尿蛋白定量等。

一级医师查房记录

患者目前情况：患者皮肤紫癜较前有所减少，关节疼痛、腹痛缓解，仍有尿蛋白及潜血。

诊疗意见：继续当前治疗，密切观察皮肤紫癜变化及尿液检查结果。

二级医师查房记录

患者目前情况：患者皮肤紫癜基本消退，复查尿常规尿蛋白（±），潜血（+）。

诊疗意见：逐渐减少糖皮质激素用量，可加用ACEI/ARB类药物（具体药物及剂量）降低尿蛋白。

三级医师查房记录

患者目前情况：患者病情稳定，皮肤紫癜未再出现，尿常规接近正常。

诊疗意见：停用糖皮质激素，继续服用抗过敏药物及ACEI/ARB类药物。嘱患者定期复查，注意休息，避免劳累及感染。