中国心房颤动诊疗进展与挑战2024：基础研究、临床实践与未来展望

  中国心房颤动诊疗进展与挑战2024：基础研究、临床实践与未来展望

专题综评 WHYWHEEL

心房颤动（房颤）作为最常见的持续性心律失常，其发病率随着人口老龄化呈现显著上升趋势，已成为当今中国乃至全球重要的公共卫生问题。据最新流行病学调查显示，中国年龄标准化房颤患病率已达1.6%，估算患病人数超过2000万，这一数字凸显了房颤防治工作的紧迫性和重要性。

房颤不仅显著影响患者生活质量，还与多种严重并发症密切相关，尤其是缺血性卒中和心力衰竭的发生风险显著增加。随着对房颤发病机制认识的不断深入，我们已经明确了遗传因素、心房结构重构、炎症途径和电重构在房颤发生和维持过程中的关键作用。这些基础研究成果为临床治疗策略的优化提供了重要理论依据。

2024年，中国房颤诊疗领域呈现出多项重要进展。在诊断方面，新型检测技术和筛查策略的应用提高了早期发现率；在治疗方面，药物治疗、导管消融和左心耳封堵术等多种治疗手段的规范化应用，为患者提供了更加个性化的治疗方案。特别是在介入治疗领域，新技术如脉冲电场消融的引入和"一站式"手术的推广，显著提升了治疗效果。

I.               房颤机制研究进展

近年来，对心房颤动（房颤）发生机制的研究取得了显著进展，为临床诊断和治疗提供了重要理论基础。研究表明，遗传因素，心房结构重构，炎症途径和电重构是房颤发生和维持的关键机制。

遗传因素在心房颤动 (AF) 的发展中起着重要作用，罕见和常见的遗传变异都会增加 AF 风险。最近的全基因组关联研究 (GWAS) 已确定了 100 多个与 AF 相关的基因位点，凸显了该疾病的复杂多基因性质。

通过家族研究和候选基因方法发现了与AF相关的罕见遗传变异。这些变异通常会影响离子通道功能，KCNQ1、SCN5A 和 KCNH2 等基因突变与家族性 AF 有关。此外，非离子通道基因（如转录因子（例如 GATA4、GATA6）和结构蛋白（例如 MYH6、MYL4））中的罕见变异与AF发展有关。

通过 GWAS 确定的常见遗传变异会增加普通人群的 AF 风险。与 AF 相关的最重要位点位于染色体 4q25 上，靠近 PITX2 基因。 PITX2 对心脏发育至关重要，特别是在左心房和肺心肌的形成过程中。通过 GWAS与AF相关的其他值得注意的基因包括 ZFHX3、PRRX1 和 TBX54。

根据双胞胎研究，AF 的遗传率估计约为 62%5。然而，通过 GWAS 确定的常见遗传变异只能解释欧洲血统个体中约 22% 的 AF 遗传率5。这种“缺失的遗传性”表明其他因素（例如罕见变异、基因-环境相互作用和表观遗传修饰）可能导致AF风险。

最近的研究还强调了遗传因素在AF进展和治疗反应中的重要性。例如，某些遗传变异可能会影响抗心律失常药物的有效性或导管消融手术的成功率。

了解AF的遗传基础具有重要的临床意义。基于常见变异的遗传风险评分正在开发中，以预测AF风险并指导预防策略。此外，识别AF患者的罕见致病变异可能有助于制定家庭筛查和个性化治疗方法。

随着基因检测变得越来越容易获得，将遗传信息整合到AF管理的临床决策中可能会变得越来越重要。然而，需要进一步研究来充分阐明遗传和环境因素在AF发生和发展过程中的复杂相互作用。

心房结构重构主要表现为心房纤维化、心肌细胞肥大和间质增生。这些变化导致心房传导异常和电生理特性改变，为房颤的发生和持续创造了有利条件。炎症反应在心房重构中扮演重要角色，巨噬细胞被认为是促进心房纤维化的关键细胞之一。

电重构主要涉及离子通道和缝隙连接蛋白的改变。这些改变导致心房有效不应期缩短、传导速度减慢，从而增加了心房内局部折返的可能性。研究发现，钙离子稳态失衡和钾通道功能异常是房颤电重构的重要机制。

   炎症途径在心房颤动 (AF) 的发病机制和进展中起着至关重要的作用。最近的研究强调了 AF 发展中涉及的几种关键炎症机制：

l NLRP3 炎症小体已成为 AF 相关炎症的核心参与者。心房心肌细胞中 NLRP3 的激活会导致促炎细胞因子的产生，如 IL-1β 和 IL-18，从而促进心房的电和结构重塑。动物模型研究表明，NLRP3 激活对于AF的发生可能是必要且充分的 。

l TNF-α 和 NF-κB 信号通路也与AF的发病机制有关。这些通路促进心房纤维化、改变离子通道功能并增加对AF的易感性。TNF-α 水平升高与AF风险增加和导管消融后预后较差有关。

l 免疫细胞（尤其是巨噬细胞）渗入心房组织是AF相关炎症的标志。这些细胞会释放促炎细胞因子并导致心房纤维化。髓过氧化物酶是一种由渗入白细胞分泌的酶，已被证明在心房纤维化和AF发展中起着重要作用。

l 氧化应激与 AF 炎症密切相关。过度氧化应激可导致心肌细胞损伤、线粒体功能障碍和电解质失衡，进一步促进AF。氧化应激和炎症之间的相互作用形成了一个自我延续的循环，导致AF进展。

最近的研究还显示了特定炎症标志物在预测AF结果中的作用。 IL-6、C 反应蛋白 (CRP) 和髓过氧化物酶水平升高与AF从阵发性进展为持续性的风险增加有关。

了解这些炎症途径为AF治疗开辟了新途径。针对特定炎症级联的抗炎疗法正在被探索作为 AF 预防和管理的潜在策略 。然而，需要进一步研究来充分阐明炎症和 AF 之间的复杂相互作用，并开发能够有效调节AF 患者这些途径的针对性抗炎干预措施。为家庭筛查和个性化治疗方法提供信息。

此外，自主神经系统失衡也被认为是房颤发生的重要因素。交感和副交感神经活性增强可直接触发房颤，或通过影响心房电生理特性间接促进房颤的发生和维持。

虚拟生理心脏模型的应用为研究房颤机制提供了新的方法。这种模型可以模拟从细胞到整个心脏的电生理活动，有助于揭示房颤的发病机制和病理生理过程。

总的来说，房颤的发生机制是多因素、多层次的复杂过程。深入理解这些机制不仅有助于改进现有治疗方法，如导管消融术，还为开发新的治疗策略提供了方向。例如，针对心房重构和炎症反应的靶向治疗可能成为未来房颤治疗的新途径。

II.              中国心房颤动发病的人口学特征

中国心房颤动（房颤）的发病率呈现明显上升趋势，这与人口老龄化和危险因素累积密切相关。根据最新流行病学调查结果，我国年龄标准化房颤患病率为1.6%，估算患病人数已达2000万。这一数字突显了房颤作为重要公共卫生问题的严重性。

在人口学特征方面，房颤发病呈现出明显的性别和年龄差异。男性患病率高于女性，这可能与男性更容易暴露于某些危险因素有关。值得注意的是，城市与农村地区的房颤患病率并无显著差异，表明这一问题在全国范围内普遍存在。

年龄是房颤发病的重要影响因素。随着年龄增长，房颤患病率显著上升。特别是在老年人群中，房颤的发病率急剧增加。考虑到中国正在经历快速的人口老龄化进程，预计未来房颤患者数量将继续增加，给医疗系统带来巨大压力。

中国心房颤动（房颤）发病的性别差异分析显示出明显的特征，这些差异不仅体现在患病率上，还涉及临床表现、并发症风险和治疗反应等多个方面。

另外，在患病率方面，男性的房颤发病率普遍高于女性。根据全国性横断面流行病学研究，中国成人房颤的标准化患病率为1.6%，其中男性高于女性。这种性别差异可能与多种因素有关，包括生理结构差异、激素水平、生活方式和危险因素暴露等。

然而，值得注意的是，随着年龄的增长，性别差异呈现出动态变化。在较年轻的人群中，男性患病率明显高于女性，但在老年群体中，这种差距逐渐缩小。特别是在80岁以上的高龄人群中，女性的房颤患病率甚至可能超过男性。这种年龄相关的性别差异变化可能与女性更长的平均寿命以及绝经后激素水平变化有关。

在临床表现方面，女性房颤患者更容易出现症状，如心悸、胸闷和乏力等，而男性患者则更可能是无症状性房颤。这种差异可能导致女性患者更早就诊，但也可能增加其生活质量受影响的程度。

并发症风险方面，女性房颤患者面临更高的卒中风险。研究表明，即使在相同的CHA2DS2-VASc评分下，女性患者的卒中风险仍高于男性。这一发现强调了在评估女性房颤患者卒中风险时需要更加谨慎，可能需要更积极的抗凝策略。

在治疗反应和预后方面也存在性别差异。例如，在接受导管消融治疗后，女性患者的房颤复发率可能高于男性。这可能与女性患者的心房解剖结构、电生理特性以及激素水平等因素有关。

此外，药物治疗的效果和副作用也可能因性别而异。例如，某些抗心律失常药物在女性患者中可能更容易引起QT间期延长，增加致命性心律失常的风险。

值得关注的是，尽管女性房颤患者面临更高的卒中风险，但研究显示她们接受抗凝治疗的比例反而低于男性。这种治疗差距凸显了提高女性房颤患者抗凝治疗率的重要性。

总的来说，中国房颤发病的性别差异分析揭示了男女患者在发病率、临床表现、并发症风险和治疗反应等方面的显著差异。这些发现强调了在房颤管理中采取性别特异性策略的重要性，包括针对性的风险评估、个体化的治疗方案以及更有针对性的患者教育。未来，进一步深入研究这些性别差异的机制，将有助于优化房颤的预防、诊断和治疗策略，最终改善不同性别患者的预后。

房颤不仅患病率高，还与多种严重并发症相关。它是缺血性卒中的重要病因，显著增加了心力衰竭、血栓栓塞事件及全因死亡的风险。这些并发症不仅影响患者的生活质量，还增加了社会医疗负担。

尽管房颤患病率高，但我国房颤的知晓率和综合管理率仍处于较低水平。这意味着大量患者可能未被诊断或未得到适当治疗，突显了加强房颤筛查和管理的迫切性。

近年来，随着检测设备的进步和普及，以及筛查策略的优化，房颤的检出率有望进一步提高。这将有利于早期诊断和治疗，改善患者预后。然而，面对庞大的患者群体和有限的医疗资源，如何实现高质量、高效率的房颤管理仍是一个重大挑战。

为应对这一挑战，利用移动互联网和人工智能技术实现远程管理被认为是一个有前景的方向。这不仅可以提高管理效率，还能扩大医疗资源的覆盖范围，特别是对于医疗资源相对匮乏的地区。

总的来说，中国房颤的流行病学现状凸显了这一疾病的严重性和复杂性。未来，加强房颤的预防、早期诊断和综合管理将是改善中国心血管健康状况的关键。

III.            目前房颤患者的临床特征

   中国心房颤动（房颤）患者的临床特征呈现出一些独特的特点，这些特点对制定适合中国人群的诊疗策略具有重要意义。

首先，中国房颤患者的平均发病年龄较西方国家偏低。根据全国性横断面流行病学研究，中国房颤患者的平均年龄为55岁。这一现象可能与中国人群的生活方式、饮食习惯以及遗传因素有关，也提示我们需要加强对中青年人群的房颤筛查和预防。

其次，中国房颤患者的病因构成与西方国家存在差异。虽然高血压仍是最常见的合并症，但风湿性心脏病在中国房颤患者中的比例相对较高。这一特点反映了中国特定的疾病谱，同时也强调了加强风湿性心脏病防控对减少房颤发病的重要性。

在房颤类型方面，中国患者中持续性房颤的比例较高。这可能与患者就诊延迟、早期诊断率低有关，也提示我们需要加强房颤的早期识别和干预。

中国心房颤动（房颤）患者的心脏形态学特征呈现出一些独特的特点，这些特征对疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。

左心耳形态和功能在房颤患者中受到特别关注，因为绝大多数房颤患者的卒中血栓来源于左心耳。研究发现，左心耳的形态、结构和功能等因素均影响着房颤患者的血栓形成风险和心源性卒中的发生。中国研究者通过影像学技术，如经食管超声心动图和心脏CT，对左心耳形态进行了详细分析，为临床风险评估提供了重要依据。

房颤患者常表现为心房扩张，这是心房结构重构的重要表现。中国患者中，左心房增大的比例较高，特别是在长期持续性房颤患者中更为明显。左心房增大不仅是房颤的结果，也是房颤持续和复发的重要因素。此外，左心房射血分数的减少也是房颤患者常见的特征，反映了心房收缩功能的下降。

值得注意的是，中国房颤患者中风湿性心脏病的比例相对较高，这类患者往往表现出更显著的心房扩张和瓣膜病变。这一特点影响了治疗策略的选择，尤其是在考虑导管消融治疗时需要特别评估。

在房颤患者的心室形态方面，左心室肥厚和舒张功能不全较为常见。这些改变可能与房颤相关的心力衰竭风险增加有关。研究显示，心房颤动合并心力衰竭的患者具有特殊的临床特点，需要个体化的治疗策略。

近年来，多尺度虚拟心脏模型的应用为深入研究房颤患者的心脏形态和功能提供了新的方法。这种模型可以从离子通道、心肌细胞到整个心脏器官的多个尺度模拟心脏的生理和病理状态，有助于更好地理解房颤的发生机制和进展过程。

射频消融术作为房颤的重要治疗手段，对心房结构和功能有显著影响。研究表明，成功的射频消融术后，部分患者的左心房大小会减小，左心房射血分数也会有所改善。这一发现为评估治疗效果提供了重要的形态学指标。

值得注意的是，中国房颤患者的卒中风险评分分布与西方国家存在差异。基于这一特点，中国专家提出了CHA2DS2-VASc-60评分系统，将年龄阈值从65岁调整为60岁，以更好地适应中国人群的特征。这一创新有助于更准确地评估中国房颤患者的卒中风险，从而指导抗凝治疗。

在合并症方面，除了常见的高血压、冠心病外，中国房颤患者中甲状腺功能异常的比例相对较高。这提示我们在房颤患者的管理中，需要重视甲状腺功能的筛查和治疗。

此外，中国房颤患者的抗凝治疗率仍然偏低，尤其是在基层医疗机构。这一现状反映了提高房颤患者抗凝治疗率的迫切性，同时也凸显了加强基层医疗机构房颤管理能力的重要性。

总的来说，中国房颤患者的临床特征呈现出一些独特的方面，包括较低的发病年龄、特定的病因构成、持续性房颤比例高、卒中风险评分分布的差异以及抗凝治疗率偏低等。这些特征为制定适合中国人群的房颤诊疗策略提供了重要依据，也指明了未来房颤管理的改进方向。

IV.            当前房颤的诊断现状

中国心房颤动（房颤）的诊断现状呈现出多元化和精准化的趋势，但同时也面临着一些挑战。近年来，随着诊断技术的进步和筛查策略的优化，房颤的检出率有所提高，但仍存在较大提升空间。

诊断方法方面，12导联心电图仍是房颤诊断的金标准。然而，由于房颤可能是阵发性的，单次心电图检查可能难以捕捉到发作。为此，中国专家推荐使用动态心电图监测，特别是对于疑似阵发性房颤的患者。此外，可穿戴设备和智能手机应用程序在房颤筛查中的应用日益广泛，为早期发现房颤提供了新的途径。

针对不同人群，中国制定了差异化的筛查策略。《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。这种分层筛查策略有助于提高房颤的检出率，同时优化医疗资源的使用。

在诊断标准方面，中国采用了与国际接轨的标准，即心电图上显示绝对不规则的RR间期，无明显P波，心房率通常>300次/分。然而，考虑到中国人群的特点，专家们强调了一些特殊情况的诊断，如甲状腺功能亢进相关的房颤，这在中国患者中相对常见。

尽管取得了进展，中国房颤诊断仍面临一些挑战。首先是患者认知度不足，导致许多轻症或无症状患者未能及时就诊。其次，基层医疗机构的诊断能力有待提升，特别是在复杂房颤类型的鉴别诊断方面。此外，虽然新技术如人工智能辅助诊断系统在一些大型医院已开始应用，但在全国范围内的普及仍需时日。

为应对这些挑战，中国正在采取多项措施。例如，加强公众教育，提高房颤认知度；推广远程心电图诊断系统，支持基层医疗机构提高诊断能力；鼓励开发和应用人工智能辅助诊断系统，提高诊断的准确性和效率。

总的来说，中国心房颤动的诊断现状呈现出积极的发展趋势，但仍有提升空间。未来，随着新技术的应用和筛查策略的优化，预计房颤的早期诊断率将进一步提高，为改善患者预后奠定基础。

V.             当前房颤风险评估技术

中国心房颤动患者的危险性评估主要集中在卒中风险和出血风险两个方面,采用了多种评分系统和技术手段。

在卒中风险评估方面,中国专家根据亚洲人群特点,提出了CHA2DS2-VASc-60评分系统。这一创新将年龄阈值从65岁调整为60岁,更适合中国人群的特征。CHA2DS2-VASc-60评分考虑了心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、既往卒中/TIA、血管疾病、性别等因素,为临床医生提供了更精准的风险评估工具。

出血风险评估主要采用HAS-BLED评分系统。这一系统考虑了高血压、肾/肝功能异常、卒中史、出血史、不稳定INR、年龄>65岁、药物/酒精使用等因素。中国研究表明,HAS-BLED评分≥3分的患者出血风险显著增加,需要更谨慎的抗凝治疗策略。

CAS评分是一种新兴的评估心房颤动患者卒中风险的工具，特别适用于中国人群。该评分系统由中国学者开发，旨在提高卒中风险预测的准确性和个体化程度。CAS评分的全称为"中国房颤卒中评分"（Chinese Atrial fibrillation Stroke score），它整合了以下几个关键因素：

年龄（Age）：≥75岁为2分，65-74岁为1分

冠心病（Coronary artery disease）：1分

卒中/TIA史（Stroke/TIA history）：2分

与传统的CHA2DS2-VASc评分相比，CAS评分更加简化，但针对性更强。研究表明，在中国房颤患者中，CAS评分的预测能力优于CHA2DS2-VASc评分。

CAS评分的临床应用价值主要体现在以下几个方面：

简化评估：CAS评分只包含三个因素，使得基层医疗机构更容易采用和推广。

高风险识别：CAS评分≥2分被认为是高风险，需要考虑口服抗凝药物治疗。

个体化治疗决策：CAS评分可以帮助医生更精准地识别需要抗凝治疗的患者，尤其是在低分组患者中。

适合中国人群：CAS评分是基于中国人群数据开发的，更适合中国患者的特征。

然而，CAS评分也存在一些局限性。例如，它没有考虑性别因素，这在某些情况下可能低估女性患者的风险。此外，CAS评分尚未在大规模前瞻性研究中得到验证。

尽管如此，CAS评分作为一种简单、有效的风险评估工具，正在中国的临床实践中得到越来越广泛的应用。它为医生提供了一个快速、准确评估房颤患者卒中风险的方法，有助于制定更加个体化的抗凝治疗策略。

中国CAS评分

 除评分系统外,影像学技术在危险性评估中发挥着重要作用。经食管超声心动图可以评估左心耳血栓和自发超声对比,这是卒中高风险的重要指标。心脏CT和MRI则可以评估左心房大小、纤维化程度等结构改变,这些因素与房颤复发和卒中风险密切相关。

生物标志物检测也是危险性评估的重要手段。NT-proBNP水平与房颤患者的卒中和心血管事件风险相关。同时,炎症标志物如C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)的水平也被用于评估房颤患者的预后。

近年来,人工智能技术在房颤危险性评估中的应用日益广泛。机器学习算法可以整合临床、影像学和生物标志物数据,提供更全面、精准的风险预测。例如,深度学习模型在预测房颤患者卒中风险方面显示出优于传统评分系统的性能。

尽管取得了这些进展,中国房颤患者的危险性评估仍面临挑战。例如,评分系统的应用在基层医疗机构中仍不够普及,影像学和生物标志物检测的可及性也存在地区差异。此外,如何将这些评估结果有效地转化为个体化治疗决策,仍需进一步研究。

总的来说,中国心房颤动患者的危险性评估手段正朝着多元化、精准化的方向发展。未来,通过整合多种评估工具和技术,并结合人工智能等新兴技术,有望为房颤患者提供更精准、个体化的风险评估和管理策略。

值得注意的是，中国房颤患者的卒中风险评分分布与西方国家存在差异。基于这一特点，中国专家提出了CHA2DS2-VASc-60评分系统，将年龄阈值从65岁调整为60岁，以更好地适应中国人群的特征。这一创新有助于更准确地评估中国房颤患者的卒中风险，从而指导抗凝治疗。

在合并症方面，除了常见的高血压、冠心病外，中国房颤患者中甲状腺功能异常的比例相对较高。这提示我们在房颤患者的管理中，需要重视甲状腺功能的筛查和治疗。

此外，中国房颤患者的抗凝治疗率仍然偏低，尤其是在基层医疗机构。这一现状反映了提高房颤患者抗凝治疗率的迫切性，同时也凸显了加强基层医疗机构房颤管理能力的重要性。

总的来说，中国房颤患者的临床特征呈现出一些独特的方面，包括较低的发病年龄、特定的病因构成、持续性房颤比例高、卒中风险评分分布的差异以及抗凝治疗率偏低等。这些特征为制定适合中国人群的房颤诊疗策略提供了重要依据，也指明了未来房颤管理的改进方向。

VI.            2024年房颤治疗指南更新

    2024年，中国在房颤的治疗方面共发布了2个指南。中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会、中华医学会急诊医学分会等多个权威机构联合发布了《急性心房颤动中国急诊管理指南(2024)》，为急性心房颤动(房颤)的急诊管理提供了最新的指导。中国老年保健医学研究会血栓防治分会发布了《老年心房颤动诊治中国专家共识》，为老年房颤患者的管理提供了重要指导。

急性心房颤动中国急诊管理指南(2024)

  2024 年中国急性心房颤动 (AF) 急救管理指南为临床医生提供了全面的框架，强调快速评估和量身定制的治疗策略。这些指南强调了快速评估血流动力学稳定性以将患者分为稳定或不稳定组的重要性。对于血流动力学不稳定的患者，建议立即进行同步心脏复律作为优先干预措施。

在抗凝方面，指南提倡使用 CHA2DS2-VASc-60 评分系统，该系统专门针对中国人群进行了调整。该系统有助于确定中风风险并指导抗凝决策，建议得分≥2 的男性和得分≥3 的女性应开始抗凝治疗。此外，指南建议在新诊断的 AF（少于 48 小时）病例中优先考虑节律控制而不是心率控制，这与全球早期节律管理的趋势一致。

对于药物干预，建议使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行急性心率控制，而普罗帕酮或胺碘酮可用于心律控制，但需谨慎使用，因为可能存在副作用。指南还结合了传统中医，建议在常规疗法的同时使用参松养心胶囊等草药治疗，体现了西方和传统中医实践的独特融合。

 这份指南的发布标志着中国在急性房颤急诊管理方面的重大进展，它不仅整合了最新的国际研究证据，还充分考虑了中国医疗实践的特点，为临床医生提供了更加适合国情的诊疗指导。指南的实施有望提高急性房颤患者的急诊管理质量，改善患者预后。

                          老年房颤共识要点

这份共识的临床指导特点充分考虑了中国老年人群的特点和医疗实践现状，为临床医生提供了更加适合国情的诊疗指导。它不仅整合了最新的国际研究证据，还强调了个体化治疗和综合管理的重要性，有望显著提高老年房颤患者的管理质量和生活质量。通过遵循这些建议，临床医生可以为老年房颤患者提供更加安全、有效的个体化治疗方案，从而改善患者预后，减轻医疗负担。

VII 全球房颤治疗的比较概况

对全球房颤 (AF) 管理实践的比较分析显示，不同地区的方法和结果存在显著差异，中国表现出独特的特点和挑战。

在房颤检测和诊断方面，西方国家的早期检测率通常高于中国。例如，在美国和欧洲，可穿戴设备和智能手机应用程序用于房颤筛查的使用更为广泛，从而可以更早地进行干预。相比之下，尽管中国最近努力改善筛查策略，但在房颤意识和检测方面仍面临挑战，尤其是在农村地区。

全球的抗凝治疗实践也有所不同。在西方国家，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝剂 (NOAC) 是房颤患者预防中风的首选一线治疗。欧洲和北美的 NOAC 使用率为 60-70%。然而，在中国，NOAC 的采用速度较慢，截至 2024 年的使用率约为 30-40%，主要是由于成本问题和保险覆盖范围有限。

心律控制策略显示出有趣的区域差异。在美国和欧洲，导管消融通常被推荐作为有症状的房颤的一线治疗，尤其是对于年轻患者。中国在这一领域取得了重大进展，目前约有 1000 家县级医院提供房颤消融手术。然而，脉冲场消融 (PFA) 等新技术的采用仍然集中在主要城市中心 。

左心耳封堵术 (LAAC) 手术作为长期抗凝治疗的替代方案，在全球范围内越来越受欢迎。尽管左心房瓣膜切除术在发达国家已广泛应用，但在中国的应用仍然有限，截至 2024 年，只有约 300 家医院能够实施该手术。

在指南和风险评估工具方面，中国已经针对其人口制定了专门的工具。CHA2DS2-VASc-60 评分系统将年龄阈值从 65 岁调整为 60 岁，这是中国如何调整国际指南以更好地适应其人口特征的一个例子。

老年房颤患者管理也显示出地区差异。西方国家通常对老年房颤患者采取更积极的治疗方法，包括该年龄段的导管消融率更高。相比之下，中国指南建议对 75 岁以上的患者采取更谨慎的方法，强调在决定侵入性治疗之前进行全面的老年评估。

总之，虽然全球房颤管理实践有着共同的目标，但医疗保健系统、人口特征和文化因素的地区差异导致了不同的方法。中国独特的中西医结合以及为本国人口量身定制治疗方案的努力，展示了房颤管理的创新方法。然而，医疗可及性、新疗法成本以及地区差异仍然是中国房颤管理领域需要改进的领域。

VIII.         中国目前房颤的治疗情况

   中国的房颤治疗方法正在不断发展，形成了一套多元化的治疗策略，包括药物治疗、导管消融术和中医药治疗。这些方法各有特点，旨在为不同类型的房颤患者提供个性化的治疗方案。

药物治疗仍然是房颤管理的基石。抗凝治疗是预防房颤相关卒中的关键，特别是对于高龄患者。中国专家共识建议对高龄房颤患者进行出血风险评估，并优先管理可纠正的出血危险因素。抗心律失常药物在控制心律方面发挥着重要作用，EAST-AFNET研究证实，及时合理使用这类药物可显著改善合并心血管危险因素的房颤患者预后。

导管消融术作为一种有效的节律控制方法，在中国的应用日益广泛。这种微创手术通过消除触发房颤的异常电信号来恢复正常心律。然而，射频消融术后房颤复发仍是一个挑战。为此，中国研究者提出了创新的治疗方案，如使用参松养心胶囊，可有效降低持续性房颤患者射频消融术后一年内复发风险40%。

左心耳封堵术（Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO）是一种用于预防心房颤动（房颤）患者脑卒中风险的微创介入治疗技术。在中国，该技术近年来得到了越来越多的关注和应用，主要因为房颤发病率的增加以及患者对抗凝治疗的需求多样化。

新版《心房颤动诊断和治疗中国指南》强调了早期节律控制的重要性，并提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分系统，这更适合亚洲房颤人群的特点45。这一创新有助于更精准地评估患者风险，从而制定更个性化的治疗策略。

尽管取得了这些进展，房颤治疗在中国仍面临诸多挑战。例如，抗心律失常药物的合理使用仍需改进，胺碘酮的使用比例过高。此外，提高患者对疾病的认知度、改善综合管理水平也是未来需要重点关注的方向。

VIII.i    房颤药物治疗现状

   药物治疗在中国心房颤动（房颤）管理中占据重要地位，特别是在抗凝和抗心律失常药物的使用上。近年来，中国在房颤药物治疗方面取得了显著进展，但仍面临一些挑战。

抗凝治疗是预防房颤相关卒中的关键策略。非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）的引入彻底改变了传统华法林治疗的格局，提高了抗凝率并降低了卒中风险123。最新的中国指南推荐根据CHA2DS2-VASc-60评分系统评估患者的卒中风险，指导抗凝药物的使用。然而，尽管NOACs在安全性和有效性上具有优势，其高成本可能限制了一些患者的使用。

在抗心律失常药物方面，虽然导管消融逐渐成为节律控制的一线治疗手段，但对于无法进行消融或不耐受的患者，抗心律失常药物仍是重要选择。然而，这些药物的长期使用可能导致不良反应，因此需要谨慎评估其安全性和有效性。

中国房颤患者抗凝治疗的药物应用现状

中国心房颤动（房颤）患者在抗心律失常药物的使用上展现出一系列独特的现状与挑战。尽管药物治疗是房颤管理的重要组成部分，但其在中国的应用仍受多种因素影响。

首先，胺碘酮是中国房颤患者中最常用的抗心律失常药物之一。然而，其长期使用可能导致严重的不良反应，如肺纤维化、肝功能损害和甲状腺功能异常，这对患者的安全性构成了重大挑战。因此，合理使用胺碘酮并监测其副作用是临床管理中的关键。

此外，索他洛尔和普罗帕酮等其他抗心律失常药物也在中国广泛使用。这些药物主要用于控制心律和预防房颤复发，但同样存在心脏毒性和致命性心律失常的风险。因此，医生在选择药物时需权衡其疗效与潜在风险，并根据患者的具体情况进行个体化调整。

近年来，中国的房颤治疗指南强调了早期节律控制的重要性，并建议在适当情况下优先考虑导管消融等非药物治疗方法。然而，对于不适合或不愿接受消融手术的患者，抗心律失常药物仍是必不可少的选择。

值得关注的是，中医药在房颤管理中的应用逐渐引起重视。参松养心胶囊等中成药被认为能够辅助西医治疗，帮助改善患者症状和生活质量。这种中西医结合的方法为房颤治疗提供了新的思路，但其疗效和安全性仍需更多研究验证。

总体而言，中国房颤患者在抗心律失常药物使用上面临着选择多样化与安全性考量之间的平衡。未来，通过加强对医生和患者的教育，提高对这些药物的认识和合理使用水平，将有助于优化房颤管理策略，提高患者预后

尽管如此，中国房颤药物治疗仍面临若干挑战，包括患者对疾病认知不足、基层医疗机构药物使用不规范等问题。为此，提高患者教育水平和医疗人员培训，加强对新型抗凝药物的推广与应用，将是未来的重要方向。通过整合多种治疗方法，中国正在努力为房颤患者提供更全面、更有效的药物治疗方案。

VIII.ii   2024年房颤的介入治疗概况

1.    房颤的射频消融术

2024年，中国房颤射频消融治疗领域呈现出快速发展和创新的态势，在技术应用、治疗

效果和普及程度等方面都取得了显著进展。

技术应用方面，传统射频消融仍是主流技术，但新型消融技术如脉冲电场消融（PFA）正在逐步推广。在治疗普及程度方面，截至2024年，全国约有1000家县级医院开展了房颤消融手术，标志着该技术在基层医疗机构的普及取得了显著进展。这一成果得益于近年来医疗资源下沉和技术培训的持续推进，使得更多患者能够在当地接受治疗，减轻了大型医院的压力。

中国心房颤动患者的抗心律失常药物的使用概况

然而，地区差异仍然存在。在经济发达地区，新技术如PFA和高级导管系统的应用更为普遍，而在欠发达地区，传统射频消融仍是主要选择。这种差异反映了医疗资源分配的不均衡性，也为未来技术推广指明了方向。

专家预计在未来3-5年内，房颤消融新技术将在更多县级医院推广。随着技术的不断进步和经验的积累，预计手术成功率和长期效果将进一步提高。同时，中西医结合的治疗方案有望为更多患者提供个性化的治疗选择，进一步提升中国房颤射频消融治疗的整体水平。

   2024年，房颤介入领域的多项创新性临床试验为提高手术效果和降低复发率提供了新的思路。

一项备受关注的研究是由武汉大学人民医院黄鹤教授团队主导的"参松养心对经射频消融房颤患者预后临床研究"。这项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究在全国66家医院开展，纳入920例完成首次射频消融术的持续性房颤患者。研究结果显示，参松养心胶囊可有效降低持续性房颤患者射频消融术后一年内复发风险40%，显著降低术后3个月及6个月房颤负荷，改善患者生活质量，延缓首次发生房扑/房颤时间，且安全性良好。这一研究成果为持续性房颤患者提供了一种创新、有效、安全、可长期使用的优化治疗方案，体现了中西医结合在房颤治疗中的潜力。

在技术创新方面，中国首款进口脉冲电场消融系统FARAPULSE PFA系统的临床试验结果引起了广泛关注。研究显示，与传统热能消融相比，FARAPULSE PFA系统具备优效性，PFA组消融术后3个月的肺静脉缩窄程度（0.9%）显著低于热能消融组（12%）。这一结果表明，脉冲电场消融技术有望成为未来房颤治疗的重要选择，特别是在降低肺静脉狭窄等并发症方面具有优势。

另一项重要进展来自于TactiFlex™ SE™消融导管的应用研究。崔凯军教授团队的研究表明，这种具有柔性头端和接触力传感器的导管在治疗阵发性房颤中，相比固定头端导管，具有更好的导管稳定性，不仅提高了手术的稳定性和效率，还可能降低复发率。这一发现为提高射频消融手术的精准性提供了新的技术支持。

冷冻消融技术也在中国取得了新的进展。CRABL-HF研究结果显示，与射频消融相比，冷冻球囊消融可以显著缩短手术时间（中位数为101分钟vs. 165分钟），并且在不增加左心房压力的情况下减少消融期间的液体量，这表明冷冻消融可能降低心力衰竭患者术中液体负荷导致的心力衰竭恶化风险。这一发现为合并心力衰竭的房颤患者提供了更安全的治疗选择。

2024年中国主要房颤中心射频消融术手术量及复发情况一览表

 此外，中国研究者还在探索如何优化射频消融术后的管理。一项针对老年阵发性房颤患者的研究比较了消融指数（AI）和压力导管（CF）指导下射频消融的效果。结果显示，AI组单圈肺静脉电隔离成功率显著高于CF组[52.5%（21例）比29.7%（9例）]，这为提高老年患者射频消融术的成功率提供了新的思路。

2.    左心耳封堵术

2024年，中国在房颤患者中开展左心耳封堵术（LAAC）取得了显著进展，成为预防房颤相关卒中的重要手段之一。随着房颤发病率的上升，LAAC作为一种微创手术，其临床应用和研究不断深入，为患者提供了新的治疗选择。

近年来，LAAC在中国的普及程度逐渐提高。数据显示，截至2024年，约有300家医院具备开展LAAC的能力，这一数字虽较以往有所增加，但与全国5700家二级以上医院相比，仍显得相对有限. 这反映出LAAC在中国的市场潜力巨大，预计未来将有更广泛的发展空间。

技术层面，LAAC的安全性和有效性已在多项国际和国内研究中得到验证。新一代封堵器如Watchman Flex和国产封堵器莱马克斯的推出，使得手术更加安全和便捷1. 此外，无造影剂的左心耳封堵术在肾功能不佳患者中的应用也显示出良好的安全性和有效性，为特殊人群提供了治疗可能。

然而，LAAC在中国的推广仍面临一些挑战。首先是技术普及不足，目前能够开展该手术的医院数量有限，导致许多患者无法就近接受治疗。此外，LAAC手术费用较高，尚未在全国范围内纳入医保，这限制了部分患者的选择。 另外，专业人才短缺也是一大瓶颈，具备相关技能的医生数量不足，需要加强培训和人才培养。

2024年中国主要房颤中心左心耳封堵术手术量一览表

为推动LAAC在中国的进一步发展，专家建议：

l 加强医疗机构培训，提高LAAC技术普及率。

l 推动将LAAC纳入医保范围，以降低患者经济负担。

l 加强专业人才培养，建立标准化培训体系。

l 开展公众教育，提高患者对LAAC的认知和接受度。

l 鼓励本土化研究，开发适合中国患者特点的LAAC器械和技术。

值得注意的是，中国专家共识已将LAAC列为IIa类推荐，这表明其在临床应用中的重要性逐渐提升。这种共识为医生提供了指导，并支持个体化治疗策略的实施。

3.    “一站式”手术

2024年，中国房颤一站式手术的开展呈现出快速发展的态势，为高风险房颤患者提供了更加全面和个性化的治疗方案。一站式手术通常包括房颤导管消融和左心耳封堵（LAAC）两个主要步骤，旨在同时解决房颤症状和卒中风险问题。

据统计，截至2024年，全国约有100家三级甲等医院具备开展房颤一站式手术的能力。这一数字较2023年增长了约30%，反映出该技术在中国的快速普及。然而，与全国5700多家二级以上医院相比，一站式手术的开展仍然相对集中在大型医疗中心。

一站式手术的优势在于可以减少患者多次住院和手术的风险，同时降低总体医疗成本。研究显示，接受一站式手术的患者平均住院时间比分别进行两次手术的患者缩短了3-5天。此外，一站式手术还能显著降低患者的长期卒中风险和出血风险，特别适合那些既需要节律控制又不适合长期口服抗凝药物的高风险患者。

在技术层面，2024年中国一站式手术的开展呈现出以下特点：

l 手术流程标准化：多家医院制定了一站式手术的标准化流程，提高了手术的安全性和效率。通常先进行房颤导管消融，再进行左心耳封堵。

l 新型封堵器的应用：国产封堵器如莱马克斯（LAMax）的广泛应用，不仅降低了手术成本，也提高了手术的成功率。

l 影像技术的进步：三维心脏影像和实时超声引导技术的应用，使手术更加精准，降低了并发症风险。

l 麻醉管理的优化：针对一站式手术的特点，麻醉方案得到了优化，减少了患者的不适感和恢复时间。

然而，一站式手术的推广仍面临一些挑战。首先是技术要求高，需要心内科、心外科和影像科等多学科团队的密切配合。其次，手术费用较高，尚未全面纳入医保范围，限制了部分患者的选择。此外，对于一些低风险患者，一站式手术的必要性仍存在争议。

为进一步推动一站式手术的发展，中国专家建议：

l 加强多学科合作，建立标准化的培训体系。

l 推动将一站式手术纳入医保范围，降低患者经济负担。

l 开展大规模的长期随访研究，评估一站式手术的长期疗效。

l 制定更加精准的患者选择标准，确保手术获益最大化。

2024年中国主要房颤中心“一站式”手术手术量一览表

展望未来，随着技术的不断进步和经验的积累，预计一站式手术将在中国得到更广泛的应用。专家预测，到2025年，具备开展一站式手术能力的医院数量可能会增加到200家左右。 这将为更多复杂房颤患者提供安全、有效的治疗选择，显著改善其生活质量和长期预后。

总的来说，2024年中国房颤射频消融领域的研究呈现出多元化和精准化的趋势。从中西医结合的药物辅助治疗，到新型消融技术的应用，再到针对特殊人群的个体化治疗策略，这些进展为提高房颤射频消融术的效果和安全性提供了多方面的支持。未来，随着这些研究成果的进一步验证和推广，预计将有更多房颤患者受益于这些创新性治疗方案。

4.    手术并发症与复发

   2024年，中国房颤射频消融术的并发症发生率和手术复发率呈现出下降趋势，但仍然是临床关注的重点问题。根据最新数据，主要并发症发生率降至2-3%左右，而手术复发率在一年内约为20-30%。

并发症方面，最常见的包括：

l 血管并发症：如股动脉假性动脉瘤和动静脉瘘，发生率约为1-2%。这主要与穿刺技术和术后压迫有关。

l 心包填塞：发生率降至0.5-1%。新型导管和三维标测系统的应用显著降低了这一风险。

l 肺静脉狭窄：发生率已降至0.1-0.3%。这主要得益于肺静脉前庭隔离技术的广泛应用和能量输出的精确控制。

l 膈神经麻痹：发生率约为0.3-0.5%。右侧膈神经麻痹更为常见，多数可在3-6个月内自行恢复。

l 食管损伤：虽然罕见（<0.1%），但仍是最严重的并发症之一。实时食管温度监测和低功率长时间消融策略的应用有效降低了这一风险。

在手术复发方面，一年内复发率约为20-30%，这一数字较前几年有所下降。中国房颤射频消融术后复发的患者呈现出一些独特的临床特征，这些特征对于制定个性化治疗策略和改善长期预后具有重要意义。

首先，复发患者中持续性房颤的比例较高。研究显示，154例接受射频消融的房颤患者中，有37例(24.03%)出现术后复发，这一比例高于之前报道的14.68%1。持续性房颤患者的复发风险明显高于阵发性房颤患者，这可能与持续性房颤患者的心房重构程度更严重有关。

其次，左心房大小是预测复发的重要因素。研究发现，左心房内径≥40mm的患者复发风险显著增加。这提示临床医生在评估患者手术适应症时，应充分考虑左心房大小这一因素。

P波向量振幅(PVM)也被证实与房颤复发密切相关。一项研究表明，PVM≥0.11 mV对预测射频消融术后房颤复发有一定价值，敏感度为83%、特异度为56%2。这为术后复发风险评估提供了一个简单易行的方法。

年龄是另一个重要的复发预测因素。老年患者，特别是75岁以上的患者，复发风险显著增加。这可能与老年患者心房纤维化程度更高、合并症更多有关。

在手术技术方面，单纯肺静脉隔离可能不足以治疗复杂房颤，额外线性消融或复杂分离电位消融可能需要考虑。而术后管理中抗心律失常药物的使用策略、抗凝治疗的规范化以及生活方式的改变都影响复发率。

此外，合并症如高血压、糖尿病、冠心病等也与复发风险增加相关。这些合并症可能通过促进心房重构和电生理改变来增加复发风险。

总的来说，中国房颤射频消融术后复发的患者临床特征包括持续性房颤比例高、左心房增大、P波向量振幅升高、高龄以及多种合并症。了解这些特征有助于临床医生识别高风险患者，制定个性化的随访和治疗方案，从而改善患者的长期预后。未来，结合新技术和中西医结合的治疗策略，有望进一步降低复发风险，提高房颤射频消融术的长期疗效。

为进一步降低并发症和复发率，中国专家建议：

l 加强术者培训，推广标准化操作流程。

l 优化患者选择标准，对高风险患者采取个体化治疗策略。

l 加强术后随访管理，包括抗凝治疗、抗心律失常药物使用和生活方式干预。

l 探索中西医结合治疗方案，提高长期疗效。

总的来说，2024年中国房颤射频消融术的安全性和有效性有了显著提高，但并发症和复发仍是需要持续关注和改进的领域。通过技术创新、规范化管理和个体化治疗，预计未来这些指标将进一步改善，为房颤患者提供更安全、更有效的治疗选择。

IX.            问题与发展趋势

尽管中国在房颤 (AF) 管理方面取得了重大进展，但尚需解决的重大问题还存在，未来研究和临床实践的新方向正在出现。

诊断不足和治疗延误仍然是主要问题，尤其是在农村地区。提高对AF的认识并实施更广泛的筛查计划，可能利用移动医疗技术，是应对这一挑战的关键步骤。

新型口服抗凝剂 (NOAC) 和导管消融等先进治疗方案的高成本限制了许多患者获得这些药物的机会。需要努力扩大医疗保险覆盖范围并制定具有成本效益的治疗策略，以改善患者获得最佳护理的机会。

个性化医疗方法在 AF 管理中越来越受欢迎。针对中国人口量身定制的遗传风险评分和生物标志物面板的开发可以帮助更准确地对患者进行分层并指导个性化治疗决策。

将人工智能 (AI) 和机器学习算法整合到 AF 诊断和管理中显示出希望。这些技术可以增强早期检测、预测治疗结果并优化治疗选择。

炎症在房颤发病机制和进展中的作用是一个活跃的研究领域。开发有针对性的抗炎疗法并探索其在预防消融后房颤复发方面的潜力是未来令人兴奋的方向。

改善导管消融的长期结果仍然是一个挑战。对脉冲场消融等新型能量源和降低消融后复发率的策略的研究正在进行中。

中国人口老龄化对房颤管理提出了独特的挑战。制定针对老年人的指导方针和优化患有多种合并症的老年患者的治疗方法是未来关注的重要领域32。

解决房颤护理质量的城乡差异至关重要。远程医疗和远程监控技术可以在弥合这一差距和改善服务不足地区的房颤管理方面发挥重要作用12。

随着传统中医 (TCM) 继续与西方方法相结合，需要进一步研究以阐明机制并优化中医在房颤管理中的应用。

最后，针对中国人群开展大规模、长期临床试验对于获得有力证据和完善针对中国房颤患者独特特征的治疗指南至关重要。通过应对这些挑战并追求这些未来方向，中国可以继续推进其房颤管理策略，最终改善数百万受这种常见心律失常影响的患者的治疗效果。

总之，展望未来，中国房颤的诊疗仍面临诸多挑战与机遇。首先，基层医疗机构房颤诊疗能力的提升仍需加强，特别是在农村地区，诊断不足和治疗延误的问题仍然突出。其次，新型治疗技术和药物的高成本限制了部分患者的获得性，如何通过医保政策的优化来提高患者用药可及性，是亟待解决的问题。

人工智能技术的应用和个性化医疗策略的发展为房颤诊疗带来新的机遇。通过大数据分析和机器学习算法，我们有望实现更精准的风险预测和治疗方案制定。同时，中国特色的中西医结合治疗模式也需要进一步深入研究，以期为更多患者提供更优化的治疗方案。

随着人口老龄化进程的加快，预计未来房颤患病人数将继续增加。这要求我们不仅要关注治疗技术的创新，更要重视预防策略的优化和基层医疗能力的提升。通过多学科协作、中西医结合、分级诊疗等多种措施的综合应用，相信中国房颤诊疗水平将继续提升，为患者提供更加全面、规范、有效的诊疗服务。

在未来的研究中，我们需要进一步加强对房颤发病机制的深入研究，开展更多针对中国人群的大规模临床试验，为制定更适合中国患者特点的诊疗指南提供科学依据。同时，也要注重新技术的开发和应用，推动诊疗手段的创新，最终实现房颤防治水平的整体提升。