病例｜导致失语的脑炎究竟是哪种？

病例信息

【患者信息】：65岁，女性，农民。

【主诉】：发现言语不清1月余，头痛加重5天。

【现病史及既往史】：患者于1月余前被家属发现躺在床上，言语不清，表达不流利，同时言语理解障碍，答非所问。双手尚能抬起，无诉头痛，无口角歪斜，无意识不清，无肢体抽搐，无呕吐，无二便失禁，症状持续，后到我院急诊就诊，由于超过溶栓时间窗不考虑溶栓，查头颈动脉CTA排除大血管病变，以脑梗死收入院。期间行MRI-DWI未见明显梗塞灶，查颅脑MRI平扫+增强示左侧颞顶枕叶脑表面广泛异常信号并脑膜强化，完善腰穿脑液常规生化未见明显异常，脑脊液NGS示人类疱疹病毒1型（仅1序列），脑电图“1. 脑电背景慢波活动改变，以θ波活动占优，左侧半球脑电活动较对侧明显减弱;2. 右侧中央/顶/中后颞区或全导间歇性δ波活动异常，间呈节律性发放，右侧顶及后颞区为著;3. 右侧顶区尖慢复合波放电，间呈节律性发放”，诊断考虑“病毒性脑膜脑炎”，予抗病毒、抗癫痫及激素治疗，症状无明显改善。后自动出院到上级医院，完善血+脑脊液自免脑抗体阴性，10/11复查颅脑MRI+增强+ASL示“左颞顶枕叶脑回肿胀并异常强化，ASL呈高灌注”，诊断“出院诊断“病毒性脑膜脑炎、脑白质变性、弥漫性脑萎缩”，经抗病毒（阿昔洛韦 0.5g Q8H静脉治疗14天）、激素冲击（泼尼松 500mg3天 每3天减半）、丙球冲击治疗（17.5g 5天）、改善认知、稳定心境、降压、护胃、补钾、补钙、补铁、改善胃动力等对症治疗后，精神状态稍好转，但言语无明显改善。5天前患者再发头痛，其他症状大致同前，再次到我院就诊后以“病毒性脑膜脑炎”收入院。

体格检查：

神志清，混合性失语，感觉性失语为主，颅神经检查阴性，四肢肌张力稍高，肌力4-5级，巴氏征阴性，感觉共济不配合，颏胸距约2横指。

【检查】：

2024.10.22腰穿脑脊液常规生化未见明显异常，NGS示人类疱疹病毒1型

2024.10.27颅脑DWI未见明显弥散受限。

2024.10.30颅脑MRI平扫+SWI+增强：左侧颞顶叶脑表面广泛异常信号伴脑膜强化； 脑萎缩，脑白质疏松，双侧额顶叶散在缺血灶。

2024.10.30脑电图提示:重度异常脑电图

1. 脑电背景慢波活动改变，以θ波活动占优，左侧半球脑电活动较对侧明显􏰃弱;

2. 右侧中央/顶/中后颞区或全导间歇性δ波活动异常，间呈节律性发放，右侧顶

及后颞区为著;

3. 右侧顶区尖慢复合波放电，间呈节律性发放

2024-11-10外院颅脑MRI增强+ASL：左侧颞顶枕叶脑回稍肿胀并异常强化，ASL呈高灌注。双侧脑白质广泛异常信号呈低灌注。

【临床诊断】：脑膜脑炎（病毒性？）； 失语

【治疗经过及结果】：

先后到我院及上级医院就诊，经激素冲击、免疫球蛋白冲击、抗癫痫药物治疗，症状仍无明显好转。但期间2次查甲型流感阳性，间有低热。

总结与讨论

请各位帮忙讨论：

定位左侧颞顶枕叶明确，脑膜受累。

定性：老年女性，卒中样起病，主要临床表现失语，既往体健，否认毒物、外伤、药物接触史，结合颅脑MRI+增强，考虑：

1、病毒性脑膜脑炎：病程与临床表现可解释，但多次做脑脊液常规生化均未见异常，脑脊液NGS仅1个序列有疱疹病毒1型不好解释那么持续的失语状态，经充分治疗无任何好转。同时亦不好解释双侧大脑半球那么明显的白质病变。

2、自免脑：亦不好解释，查血+脑脊液自免脑抗体24项阴性，但脑脊液常规生化均未见异常，经激素与免疫球蛋白冲击亦无明显好转。

3、硬脑膜动静脉瘘：我们要查看左侧桥脑附近似乎有团状血管影，DAVF亦可解释双侧大脑白质病变，但如果是DAVF应该是个血管源性水肿，ADC呈高信号，但DWI无相应改变，细看皮层表面似乎是低信号的。CTA、SWI亦不支持，虽然DSA未做，但似乎DAVF依据不足。其亦不好解释左侧颞顶枕叶脑膜病变。

4、CJD：快速进展痴呆，DWI似乎皮层有高信号，但患者无肌阵挛表现，脑电图未见三相波，可能性不大，上级建议完善1433检查，正执行。

5、甲流相关性脑炎：患者1月来甲流IgM一直阳性，会是这个引起吗，暂无这病的经检。

患者目前住院状态，经科室老大讨论亦未有明确，请各路大神帮忙及建议，在线等