【Dr.G、学习笔记】血管吻合技术

白大褂的一生

发布于 2024-12-06 · 浏览 2381 · IP 四川四川

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【缝线选择】

从2-0到7-0的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以3-0及4-0的血管缝线最为常用。外周血管以5-0及6-0的血管缝线最为常用。
聚丙烯缝线：Prolene线是目前血管重建术中最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线制成，能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
无论是静脉还是动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。
2-0、3-0：主动脉；
4-0：髂动脉；
5-0：腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉；
5-0、6-0：颈内动脉、腘动脉、肱动脉；
7-0、8-0：胫动脉或踝下动脉。

【切口选择】

切口有纵行与横行两种方式。无论血管切口是纵切口还是横切口缝合时都会引起血管横断面积的减少。血管的纵切口能提供良好的显露并且容易延伸，另外一个好处是必要时可以随时转化为端-侧吻合。但在口径较小的血管（直径＜4ｍｍ）纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成，因此以使用横切口为宜，如必须选择纵切口的，可以用自体静脉或人工材料做成椭圆形补片来修复。如决定做端-侧或端-端吻合时显然要选择纵切口。

【基本原则】

血管缝合时应遵循下列基本操作技能：（1）缝合时应避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。必要时可修剪切口周围多余的外膜。（2）要全层缝合，尤其不要漏掉血管内膜。（3）避免直接钳夹造成内膜损伤。（4）清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。（5）尽可能自血管腔内向腔外进针，尤其是在动脉硬化者由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片，在血流冲击下很可能形成夹层及继发血栓形成，导致动脉的闭塞（见图 1～ 2）。（6）连续缝合的缝线一定要拉紧，过于松弛会引起出血，如果拉紧后仍有针眼渗血，可采用压迫止血，多数情况下可以止住出血，或将邻近外膜缝合覆盖于出血点以止血。（7）在缝合血管切口“ 角” 时，注意不要缝到血管的对侧壁，从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的发生。

图1 不正确的进针方法

图2 正确的进针方法

图3 人工血管剪裁方法

【术前准备】

在非创伤情况下通常在血管阻断前都应给予全身肝素化，标准剂量是5 000IU，可根据病人体重作调整，例如100 IU/kg体重。肝素是否需中和应视情况而定，一般是用硫酸鱼精蛋白中和初始肝素量的一半。
任何动脉手术都应准备肝素盐水，以用于冲洗打开的血管腔，或灌注阻断钳以远的血管。肝素盐水用500ml生理盐水加肝素5000 IU配制。

【血管显露】

血管显露和血流控制血管显露是血管手术的必然步骤，控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时搏动可作为引导，但术者必需熟悉局部血管、侧支循环及周围组织的解剖，依此寻找和显露手术血管，静脉因与同名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹，切开该层就可见血管动脉表面都有典型的滋养血管，而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要，沿血管外疏松组织，游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端，然后控制流出道与属支血管。如果属支口径较大，则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械，可根据血管大小及解剖部位，选用不同类型的无损伤血管钳（夹）、柔软而有弹性的胶质带或用球囊导管经血管腔内阻断血流。

【吻合技术】

单纯缝合
动脉宜纵形切开，因为纵形切口易于关闭，且缝线上形成的血栓不易导致管腔狭窄，同时纵切口便于延长。相反，横切口可因内膜收缩而较难关闭，且较易形成内膜夹层和活瓣。
纵切口常用单纯缝合法关闭，缝合时每一针都应贯穿动脉壁全层并保证内膜外翻。缝合时缝线应保持一定的张力，针距应恰当。通常采用等针距缝合，但有时因粥样硬化斑块的影响，也可采用不等距缝合。

单线吻合
此法多用于腹主动脉瘤手术。动脉瘤颈处的主动脉后壁不离断，用双针缝线从人工血管后壁中点起作横褥式缝合，贯穿缝合双层主动脉壁，在腔内完成后壁吻合。缝合时应注意从人工血管进针缝向自体动脉，并应贯穿主动脉全层。

嵌入式吻合
此法多用于腹主动脉瘤手术。动脉瘤颈处的主动脉后壁不离断，用双针缝线从人工血管后壁中点起作横褥式缝合，贯穿缝合双层主动脉壁，在腔内完成后壁吻合。缝合时应注意从人工血管进针缝向自体动脉，并应贯穿主动脉全层。

间断缝合
中小血管的吻合应采用间断缝合法。轻柔牵拉定位线，从最深面起依次完成3段缝合。

连续缝合
对大血管可用连续缝合法作吻合，同样应从最深面缝起。应注意不应将缝线牵拉过紧，以免造成血管壁过度皱缩。

补片缝合
关闭动脉时使用补片主要用于小于4mm的血管（通常包括肱动脉），以及有动脉壁缺损，缝合可能造成明显管腔狭窄者，也可用于病变导致血管腔狭窄的扩大。小血管可用自体静脉作补片（对此不应轻易牺牲大隐静脉），大血管可用人工材料，如涤纶或PTFE。补片以卵圆形或矩形为佳，带尖角的椭圆形补片在两个角处易造成血管狭窄。

端侧吻合
端-侧吻合步骤如下：（1）将“ 端” 侧血管修剪成斜面，其长度至少是“ 侧” 侧血管直径的2倍；（2）用双头缝线自吻合口的“ 足跟” 部开始分别向两侧壁缝合，连续缝合至每一边的中间；（3）然后另用一根双头缝线从吻合口的“ 足尖” 部开始连续缝合至侧边中间与前线会合。此法既保证了显露最困难的部位（足跟）的严密缝合，防止漏血，又使交界部位（足尖）精确缝合，防止狭窄，是常用的吻合方法之一。

端端吻合（三点式缝合）
吻合前应仔细清除多余的血管外膜，以免其嵌入管腔诱发血栓。先做三定点缝合，第一针位于吻合口后壁中点或最深面，以此为基点三等分完成第2、第3针缝合。如吻合两端血管口径不相等应在此时作矫正。可采用外翻横褥式或单纯缝合。有时采用前、后壁或两侧两点缝合定位更为简单，但不应作为常规方法。

降落伞吻合

降落伞技术跟常规的端-侧吻合的不同之处在于“ 足跟” 部和“ 足尖” 部的缝线最初并不拉紧。因而旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离不会影响“ 足跟” 和“ 足尖” 部的缝合操作。先在旁路血管和动脉上做数针缝合，然后再轻轻提拉缝线的两端，随着两端的缝合线以交替提拉的方式收紧，旁路血管渐渐靠近动脉切口。但要注意如果连续5针以上缝线未收紧，则可能较难收紧缝线，这时可用神经拉钩将根部中央的线圈钩起，拉紧缝线的两端就可以收紧缝线。降落伞技术特别适用于小血管或位置较深的血管。因为在这种情况下，最初在“ 足跟” 部和“ 足尖” 部的几针缝合可能显露不满意，而采用降落伞技术可以使这些部位的显露和操作变得容易。

1. 端端吻合-降落伞吻合法

用双针线吻合时先不收紧缝线，不打结，待缝完数针后再收紧缝线使吻合两端的血管靠拢并打结。

2. 端侧吻合-降落伞吻合法

当视野不良，吻合困难时使用此法大有好处。用双针单丝缝线从吻合口"脚跟"缝起，移植物和自体血管先不对拢，待缝完一侧壁后再收紧缝线，对拢血管。

侧侧吻合
侧-侧吻合在临床上应用相对较少，比较常见的有门-腔分流主-肺动脉分流以及构建血透通路的动静脉内瘘等。具体方法：（1）将待吻合的两血管靠近并用特制的血管钳夹住吻合部位的侧壁；（2）做相对应的纵向切口；（3）做连续缝合，后壁在血管腔内进行缝合。当构建侧-侧吻合时，要解剖和松解血管，使毗邻的血管间的张力最小。吻合可采用锚定技术或降落伞技术，缝线可以从血管切口的中点开始，也可以从血管壁切口的任一端开始。