疑难病例 | 抽丝剥茧，寻找癫痫发作病因！

病例信息

【患者信息】：性别：男；年龄19岁；未婚。

【主诉】：发作性抽搐4年。

【现病史及既往史】：患者因“发作性抽搐4年”入院。入院前4年开始出现抽搐发作，发作前无明显诱因，发作时意识不清，头向左偏，双眼向左侧同向凝视，四肢强直，口吐白沫，无尿便失禁，每次发作持续数十秒至数分钟不等，发作后意识模糊。发作频率不定，发病初期1年中发作1-2次，近期频率可达1-2个月1次。患者除抽搐发作外还伴有愣神，每次持续数秒，对发作过程不能回忆，每日发作数十次。

近2年出现反应迟钝、语笨、情绪异常、学习能力下降。

近1年出现头部及双手不自主抖动，左手明显，伴有发作性右眼睑跳动，每日发作约十余次，发作时间可达数分钟。曾就诊于外院，现患者口服左乙拉西1000mg每日2次。

既往史：独生子，顺产，出生时无产伤，生长发育正常，否认中毒史；否认家族史。否认吸烟饮酒史。

查体：神清、言语笨拙，理解力、计算力较差，四肢共运动完成差。余查体无著征。

【检查】：影像学检查如下：

磁共振癫痫序列及海马磁共振如下：

脑电图：

背景节律变慢，双中央-顶-枕及中线区见间歇性 4 次/秒节律性δ活动

全导 高波幅-极高波幅 3.5Hz 慢波 棘慢波阵发

左枕棘慢 多棘慢节律性发放

左颞后枕节律性棘波-多棘波频繁发放

实验室检查：血常规、血糖、肝肾功、离子、血脂、凝血功能、维生素B12未见异常。

血肌酸激酶（490.8U/L）、血同型半胱氨酸测定（39.45umol/L）；叶酸（＜2.0ng/ml）。

总结与讨论

从病史中可见，该患者可有多种发作形式，总结如下：

1、入院前4年开始出现抽搐发作，发作时意识不清，头偏向一侧，双眼凝视，四肢强直，口吐白沫。作为最容易被家属发现和重视的发作形式，考虑全面强直阵挛发作。

2、仔细追问病史，患者日常学习中偶有持笔不稳、掉落，且伴有下肢抖动，左右不定，发作频繁，发作时意识清楚。考虑局灶性肌阵挛发作。

3、除抽搐发作外还伴有愣神，每次持续数秒，对发作过程不能回忆，每日发作数十次。考虑局灶性起源伴知觉障碍发作。

4、除上述发作形式外患者还伴有认知功能下降，查体可见小脑性共济失调。

至此，神经科经典问题来了，该患者如何位及定性？

首先，结合患者有全面强直阵挛发作、认知障碍，不难定位患者广泛大脑皮层受累；此外患者查体可见小脑性共济失调，锥体外系可能也有受累。

再来定性，关于癫痫诊断思路我们可以参考2017国际抗癫痫联盟的诊断流程（见下图）。

患者慢性病程，实验室检查可排除感染免疫等病因，影像学检查未见结构异常。青年男性，青春期发病，遗传要充分排除，与患者家属交代后完善基因检测，结果如下：

基于患者发病形式及基因检测结果，我们可以放心大胆的给出诊断---Lafora 病。

什么是Lafora 病？

该病于 1911 年由西班牙的 Lafora 首先报道，AR遗传。一般 10 ～ 19 岁起病，起病隐匿，随着疾病进展，出现GTCS、肌阵挛伴有短暂失明的枕叶发作、构音障碍、共济失调、情绪障碍和思维混乱等症状。随着病情加重，会逐渐出现痴呆等表现，大多数患者起病十年内死亡。

发病机制：致病基因是位于6q24 的 EMP2A 和位于 6q22 的EMP2B( NHLRC1) 基因。EPM2A基因编码laforin碳水化合物双重结合特异性磷酸酶，EPM2B基因编码malin泛素E3连接酶。少数由由PRDM8基因突变导致。

小脑中可见Lafora小体

治疗上以对症为主，无特异性治疗方式。