病例高龄不孕如何精准治疗？个体化COS方案或可解答

针对高龄不孕女性的助孕是当今辅助生殖领域面临的巨大挑战之一。临床上提倡根据患者的卵巢储备和内分泌特征进行个体化治疗，并采取多种辅助手段以提高妊娠率。本文通过分析两位 35 岁以上高龄女性的 ART 治疗过程，探讨如何充分考虑个体情况优化治疗方案，实现成功妊娠，旨在为临床医生在处理类似情况时提供参考和启示。

病例一

俄某，女性，36 岁，因婚后未避孕未孕3年就诊。考虑患者年龄偏大，既往人工授精2次，IVF-ET助孕2次，均失败。根据患者特点，选择 Gn 启动剂量为 150 IU。治疗过程中观察到卵巢反应良好，最终确认宫内妊娠，胎心可见。

专家介绍

刘玲 

沈阳菁华医院 副主任医师

辽宁省免疫学会生殖分会委员

中国研究型医院母儿心脏病专业委员会委员

辽宁省中医药学会生殖专业委员会委员

参与国家重大项目课题1项

参与国内多中心合作的RCT研究项目3项，项目成果发表在医学顶级杂志NEJM和The Lancet

承担沈阳市青年科研基金1项

多次在中华医学会全国生殖医学学术会议上做大会发言并获奖

以第一作者在国内核心期刊发表多篇论文

以共同作者发表SCI 2篇，参与的RCT项目在新英格兰杂志发表SCI 2篇

从事辅助生殖技术工作 10 余年，熟练掌握各种不孕症、反复种植失败及复发性流产的诊断及治疗，在试管婴儿的促排卵及诊疗过程中有较丰富的经验，特别是在多囊卵巢综合征方面有较深入的研究

病例概况

基本病史

俄某，女性，36岁，婚后未避孕未孕3年。

男方，37岁，弱精子症。

入院诊断

原发性不孕

基础情况（2018年）

FSH：7.85 IU/L。   

LH：4.1 IU/L。

E2：60.98 pmol/L。

P：0.62 nmol/L。

AMH：3 ng/mL。

AFC：左8枚，右6枚。

CA125：17.9 U/mL。

其他情况

平素月经规则，月经周期 32 天。

2016 年 10 月，外院行子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅。

2017 年 8 月，外院行人工授精 1 次，未孕。

2017 年 10月，于本院行人工授精 1 次，未孕。

2018 年 12 月，IVF-ET助孕，长效长方案，Gn 总量 2475 IU，获卵 12 枚，形成胚胎 4 枚，鲜胚移植 2枚未孕，其余胚胎养囊失败。

2023 年 4 月，IVF 助孕，拮抗剂方案，Gn总量 1800 IU，获卵 16 枚，形成胚胎 9 枚，为预防OHSS未行鲜胚移植，冷冻 2 枚卵裂期胚胎，其余胚胎养囊失败。

2023 年 5 月，HRT 周期复苏移植 2 枚卵裂期胚胎，未孕。

COS方案：微刺激方案（2023 年8 月）

Gn启始剂量：重组人促卵泡激素 150 IU。

Gn天数：5天。

获卵: 14枚（MII 12 枚，GV 2 枚）。

获胚：2PN 8 枚，D3 8枚（全部养囊），D6 4BA 1枚。

移植：复苏移植D6 4BA冷冻囊胚1枚。

妊娠结局：单胎宫内妊娠。

表1 卵巢刺激过程

病例小结

治疗回顾

该患者 Gn 启动剂量为 150 IU，治疗过程中观察到卵巢反应良好，8月18日予曲普瑞林 0.2 mg扳机。获卵14 枚，2PN 8 枚，D3 8枚全部养囊，D6 4BA 1枚。复苏D6 4BA 1枚冷冻囊胚移植，最终确认宫内妊娠，胎心可见。

治疗心得

由于高龄女性的卵巢储备个体差异较大，根据患者的自身卵巢储备特征及内分泌特征寻找合适的卵巢刺激方案是提高妊娠成功率的关键^[1]。本病例于月经周期第三天启用 150 IU重组人促卵泡激素，该药物具有 150 IU的小剂量规格，可实现精准给药^[2]，此外，由于Gn总量控制在较低水平，最终助力患者实现宫内妊娠和降低治疗成本的双重收益。

病例二

35岁女性患者，因婚后未避孕未孕1年就诊。既往输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，于门诊进行卵巢刺激2个周期，排卵正常，未孕。考虑患者高龄，采用拮抗剂方案进行卵巢刺激，Gn 启动剂量为 150 IU。治疗过程中观察到卵巢反应良好，在第 9 天时双侧卵巢成熟卵泡及雌激素水平已达到扳机标准，给予曲普瑞林 0.2 mg+HCG 2000 IU扳机。最终确认宫内妊娠，胎心可见。

专家介绍

石馨

主任医师

兰州大学第一医院生殖医学中心二病区主任

中国医师协会医学遗传医师分会第三届委员会委员

甘肃省医学会生殖医学专业委员会副主任委员

甘肃省生殖医学专业医疗质量控制中心专家组成员

自2015年起连续十届获得网上医疗「中国好大夫」奖项，成为西北互联网医疗平台领军者

从事生殖内分泌、不孕不育及辅助生殖医学临床工作近30年，擅长男女性生育力评估、精准试孕、精准保胎、体外受精胚胎移植及人工授精技术。对于多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、输卵管性不孕症、男性少弱精子症、胚胎反复种植失败及复发性流产等有丰富的诊治经验

病例概况

基本病史

女性患者，35岁。

婚后性生活正常，未避孕1年不孕。

2023年输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，上举。

男方精子碎片率（DFI）67%。

入院诊断

1. 原发性不孕 2. 输卵管功能障碍。

基础情况

FSH：5.7 IU/L。

LH：7.44 IU/L。

E2：36 pmol/L。

P：0.19 nmol/L。

AMH＞18 ng/mL。

AFC：20枚。

其他情况

月经史：周期 30~37 天。

既往于门诊进行卵巢刺激2个周期，排卵正常，未孕

COS方案：拮抗剂方案

Gn启始剂量：重组人促卵泡激素 150 IU。

Gn天数：8 天。

拮抗剂：D6~D9。

获卵：22 枚。

获胚：16 枚，可利用胚胎9枚，冷冻保存8枚。

移植：移植1枚4BB胚胎。

妊娠结局：确认妊娠。

表2 卵巢刺激过程

病例小结

治疗回顾

该患者采用拮抗剂方案，Gn 启动剂量为 150 IU。治疗过程中观察到卵巢反应良好，在第 9 天时双侧卵巢成熟卵泡及雌激素水平已达到扳机标准，给予曲普瑞林 0.2 mg+HCG 2000 IU扳机。获卵22枚，2PN 16枚，可利用胚胎9枚，移植1枚4BB胚胎，冷冻保存8枚。最终确认宫内妊娠，胎心可见。

治疗心得

随着年龄增长，卵泡的数目与质量呈下降趋势，卵巢刺激过程中高龄与卵巢低反应密切相关^[3]。本病例中考虑到患者高龄，选择拮抗剂方案，于月经周期第一天启用 150 IU重组人促卵泡激素，病例中使用的重组人促卵泡激素具有150 IU小剂量规格^[2]，满足小剂量精准给药的需求，最终在不增加患者经济负担的前提下成功助孕。

小结

对于高龄患者而言，获得质量更好的胚胎可能比获得更多卵母细胞更能使患者受益。应综合考虑患者的卵巢功能、卵巢反应性以及经济状况等因素，制定最适合的卵巢刺激方案。以上两个病例在Gn的选择上均使用了重组人促卵泡激素，采用150 IU小剂量规格，实现精准用药。此外，该原研重组人促卵泡激素最小可进行12.5 IU调节，且批间差异小，可以满足临床精细调控剂量的需求，并确保全程一致，保障疗效。

参考文献

[1] 全心馨,匡延平,芦雪峰,高龄女性不孕症患者助孕策略.中华生殖与避孕杂志,2019,39(06) : 457-461.

[2] 果纳芬®说明书. 2022年08月09日版.

[3] 闫益芬,晁晶,戴峻.卵巢储备功能常用预测指标的临床价值[J].医学综述,2018,24(21):4318-4323.