维生素D之我见，全面总结

维生素D与补钙，你补对了吗？

最近在工作中突然发现一个问题：儿童维生素D如何补充，维生素D联合骨化三醇是否合理？ 由于不是很明确，本文总结、分析、计算了一点东西，与大家分享。

维生素D是什么，从哪里来的？

这里我们详细扒一下。

维生素D主要有两种形式，D2和D3，存在于植物中的叫D2，动物体内主要是D3。

皮肤里面的胆固醇经过表皮加工成7-脱氢胆固醇，后者经过特定波长的紫外线 （波长在 290-315纳米间的UVB）照射，从而会变成维生素D3原（如果维生素D的量已经很多，会产生光固醇等其他固醇，这个可逆，受自身调节，不用担心会过量），原D3在体温下经过几天的时间才最终变成维生素D3（如果维生素D的量足够，也会产生其它固醇）。

然后D3经过结合蛋白转运，经血进入肝脏，形成25-羟基维生素D3，当这一步需要25-羟化酶，它具有高效能，低亲和力的特点，属于非限速酶^[1]。

然后，转运进入肾脏里再被羟化，变成骨化三醇，这个是最终发挥功能的形态。肾小球滤液中的25OHD在DBP协助下进入肾小管细胞，在细胞内经1α-羟化酶催化下，转变为1，25(OH)2D，该过程为限速反应 ^[2]。 

维生素D2与D3区别？

维生素D2也是类似上述步骤转化为骨化二醇、进而骨化三醇，但会额外产生其他化合物，因此最终合成骨化三醇的效率比D3低。但并不是说差很多，足量效果可能也不错。

人体骨骼成分比例究竟如何？

人奶与牛奶钙磷比，哪个补钙效果好？

这几个问题很关键。必须明确。

我们的骨骼钙以谁的成分占比较多？磷酸钙还是碳酸钙？

首先查到，机体中 99%的钙和 86%的磷都以羟磷灰石[ Hydroxyapatite, Ca 10 ( PO 4 ) 6 (OH) 2 , HA]的形式存储于骨组织和牙当中。羟基磷酸钙是人的牙齿中比较坚硬的物质(排第二)，也是骨骼的主要组成成分,在水中有微弱的溶解，这是牙齿损坏的主要原因。羟基磷灰石具有优良的生物相容性和生物活性。在以后的产品研发中，这个可能会是新的方向。

引用论文中的人骨测定数据^[3]：

Wt%：重量百分比

钙取平均数30.82% ，磷取平均数14.64%，由于钙的分子量40，磷分子量31，钙磷结合比例我们取86%，我们算一下钙以羟磷灰石结合形式存在的比例等于87.85%。碳酸钙的比例应该12%不到。

也就是说我们骨钙绝大部分87.85%，是以羟磷酸钙的形式存在的。

骨骼钙磷比应该为：2.105。

人奶中的钙磷比为：2.2。

牛奶中的钙磷比为：1.2

这几个数据很关键。

由此我们终于清楚了两个方面，为什么母乳更能补充钙质，我们看一下就知道了，推荐母乳喂养，更接近人骨骼的钙磷比。补钙效果更好。牛乳钙即使达到1.79，比例仍然不足。

维生素D与骨化三醇如何换算？

这个问题很难回答，我们大体计算一下。

约85%～90%的25OHD在血液循环中与DBP结合，12%～15%与白蛋白结合，游离部分不足1%。由于与白蛋白结合部分容易解离，与游离部分一起被称为生物可利用的25OHD。由于第一步羟化反应不是限速反应，去掉其它组织吸收的，我们假设完成率80%；第二步羟化主要在肾脏完成，是限速反应。这个我们计算转化率比较难，我们假设，口服维生素D完全吸收，服用800IU维生素D3能达到0.25微克骨化三醇补钙效果，这个是正常肾功能来换算，我们算一下转化率，800IU大约等于20微克D3，我们已知25OHD 分子量 400与骨化三醇分子量416，由此算出第二步限速反应的转化率为1.5%，如果有肾功能减退的老年患者，可能转化率更低。

这里我们回答上面的问题，儿童联用到底合理吗？

这里涉及钙的吸收问题，维生素D转化为活性维生素D的比例问题。

儿童如果平时光照不合理，饮食又缺乏，由于骨化三醇可以通过母乳补充，母亲也未注意补充，对于母亲本身就缺乏患者可能会存在不足。而维生素D活化存在限速酶，故能及时补充活化D3效果可能更好。故认为缺乏症状明显者可以联合补充。

但由于维生素D存在自我调节机制，可以经过维生素D-24羟化酶（24-hydroxylase，CYP24A1），使25OHD和1，25(OH)2D转变为无活性的代谢产物。故普通维生素D安全剂量范围宽,极少因为服用普通维生素d发生毒性反应的病例报告。故应优先推荐普通维生素D加大剂量补充。

但是无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，都建议定期监测患者血清钙及尿钙浓度，根据检测水平及时调整药物剂量，以免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙，从而保证治疗的安全性。

国外的补钙产品选择如何？

这里我们比较一下补钙产品，德国儿童用的补钙产品以活性磷酸钙为主，而且注重镁、磷离子的比例，这一点对生成骨是很重要的。（这里说一下：磷酸钙D6（德国），D6指的是磷酸钙的结构，不是指的含有维生素D6。）日本以贝壳、鱼骨为主，主要成分也是碳酸钙，但是配合B6 与B12，K2（纳豆有效成分）等。这里查到活性磷酸钙与碳酸钙的吸收比例差不多40%左右，但是通过上面分析，应该吸收和补钙效果更好的应是活性磷酸钙。钙离子不是仅仅吸收就可以了，还要转移到骨骼沉积下来，才是真正的补钙，如果血钙很高，乱沉积，可能引起异位钙化，例如肾脏异位钙化等。目前国内多以碳酸钙为主，真正吸收生成骨骼的可能要差一些。补钙还有一点就是甲喹酮， 也就是维生素K2，可以激活其依赖性蛋白之一骨钙素，它会从血液中吸收钙，并将其沉积到骨骼和牙齿中。它可以引导钙沉积在骨骼中，其实也是很重要的，国外有产品是维生素D联合维生素K2，也有利于补钙，这个可能是以后补钙产品的方向。由于维生素D的脂溶性，维生素D与维生素K2配合含脂肪牛奶一起服用效果更好。

[1]《维生素D及其类似物的临床应用共识》

[2] 谢忠建1,程群2, 丁悦3.维生素D代谢和作用,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

[3]AFM和EPMA研究人体骨骼的微观结构和成分