病例【规培笔记】胃肠道间质瘤

患者男，62y，于10天前无明显诱因出现左下腹痛，呈胀痛，间断出现呈阵发性加重，不伴恶心、呕吐，无腹泻，无发热，无黄疸。

超声检查：

超声造影：

超声诊断：

增强CT：

CT诊断：

胃镜检查：

并未看到该肿物

病理诊断：

胃肠道间质瘤

胃间质瘤(gastric stromal tumor,GST)是胃肠道间叶源性肿瘤(GIMT)最常见的一种类型,具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤,是具有c-kit基因突变和KIT蛋白(CD117)表达为生物学特征的独立性肿瘤,临床中并不少见。

病理临床

• 病理:胃间质瘤起源于胃原始非定向多潜能间质干细胞.组织学形态有两种细胞类型,多数(70%)由梭形细胞组成,少数由上皮样细胞组成,免疫组化KIT蛋白(CD117)阳性.肿瘤大小不等,直径约5-300mm间,以单发为主,可位于黏膜下,浆膜下和肌层内,边界清楚,无包膜.肿瘤大体形态呈结节状或分叶状,切面呈灰白色,红色,均匀一致,质地硬韧,黏膜面可见溃疡形成.较大的瘤体内可见出血,坏死,钙化,黏液变及囊性变等.其恶性程度根据肿瘤大小及有丝分裂指数(MI)来评估.
• 临床:大多数无临床症状,往往在体检中意外发现.消化道出血,腹部肿块是常见症状.

超声表现

1.胃壁内表现局限性肿块向胃腔内外隆起,呈膨胀性生长,起自黏膜下(胃壁黏膜下层强回声带位于肿块上方),形态规则,呈圆形,椭圆形或分叶状;其边界清楚,周缘规整,内部呈低回声.肿物大小不一,直径大多在10-50mm,浆膜下肿瘤可达100mm以上.肿物不随胃蠕动而移动,其周围胃壁层次结构正常,胃壁蠕动正常.

2.肿物好发于胃底和胃体部,以单发多见.

a：直径≤30mm者内部大多数呈均匀低回声,表面黏膜光滑完整;肿物内出血,液化,钙化及黏膜面溃疡少见.

b：直径≥50mm者多数内部呈不均匀低回声,常可见出血(呈不规则片状低回声区),液化及囊性变(呈不规则液性腔),钙化灶(呈不规则后方伴声影的强回声斑点)或伴黏膜面溃疡形成(呈口小底大,表面附着强回声斑块的黏膜凹陷,部分溃疡深入瘤体中央形成瘤体内假腔),以浆膜下间质瘤多见.

3.超声造影肿物内呈明显持续均匀增强,消退缓慢.若瘤体内伴出血,坏死,液化等,可呈不规则无增强区.

4.晚期邻近脏器(多见于肝脏)可出现转移灶,一般呈中,低回声实质性肿块,边缘伴宽声晕带

5.声像图分型:

1. 黏膜下型(腔内型):最多见,肿物位于黏膜下,向腔内凸起,黏膜层被拱起,一般基底较宽.
2. 壁间型(哑铃型):较少见,肿物向胃腔内,外同时生长,呈哑铃状,使胃黏膜层隆起,浆膜层向外凸起,周围组织或脏器可有受压,移位.
3. 浆膜下型(腔外型):肿物主要向腔外生长,部分有蒂与胃浆膜相连,黏膜面略隆起或无改变.肿物直径较大,常在50mm以上.

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鉴别诊断

1. 胃癌: 起源于黏膜层，胃壁增厚，早期局限于黏膜层、黏膜下层，随着病情发展，肿瘤向胃壁深层次浸润生长，层次结构不清，胃周常可见肿大淋巴结。而胃间质瘤多呈结节状，常起源于肌层，多呈低回声类圆形，病灶较大时瘤体内可见坏死，极少出现淋巴结转移。
2. 胃淋巴瘤: 胃淋巴瘤累及胃壁范围较广泛呈均匀低回声或极低回声，胃壁增厚明显，血供较丰富，可出现胃腔局部变窄，但发生梗阻较少见，常伴胃周淋巴结肿大。
3. 胃神经鞘瘤: 体积较大的胃间质瘤可呈分叶状，并常伴囊性变，胃神经鞘瘤少见分叶及囊性变;体积较小的胃间质瘤与胃神经鞘瘤不易鉴别，往往需要病理及免疫组化检查支持。

参考资料

1. 唐杰,郭万学 等. 超声医学. 第7版. 北京: 科学出版社, 2024.

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不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.12.5