【科普健康】股骨头坏死的治疗进展
股骨头坏死（ONFH）的特点是软骨下微循环受损，尤其是小的支持带血管，最终导致骨坏死，而后发生微骨折的积累，由于骨重塑的丧失，继而发生软骨下骨塌陷[1]。因此对于股骨头坏死的治疗至关重要，若不及时治疗，高达 80% 的患者会发展为股骨头塌陷[5]。因此，本文将以目前股骨头坏死的治疗进行系统的阐述。
一、保守治疗
保守治疗包括限制髋关节负重活动被认为是 ONFH 的主要治疗方法。保守治疗仅适用于病变很小的早期阶段或手术治疗禁忌的患者。因此，它主要适用于 Steinberg 分期 0 和 1 阶段或者 ARCO 分期的 0 和 1 阶段的病人。通过保守治疗限制髋关节负重并辅以消肿、止痛类外用膏药或者口服非甾体止痛药物及消肿药物如七叶皂苷钠等来治疗，来缓解患者疼痛及延缓股骨头坏死的进展。
二、药物治疗
一些药物包括依诺肝素、他汀类药物、双膦酸盐、伊洛前列素和乙酰水杨酸已被评估其减缓或逆转 ONFN 进展的潜力[2，3]。然而，值得注意的是，这些药物的有效性尚未得到充分证据的最终证实[4]。此外，有些研究表明这些药物干预已显示出与不良反应或副作用的关联。因此，目前没有推荐的预防或治疗 ONFH 的药理学方法。还需要进行更多的研究和临床试验，以验证治疗这种疾病的潜在药物干预措施的有效性和安全性。
三、钻孔减压
核心减压（CD）最初是为了获得活检标本以进行诊断而发展起来的，是一种外科技术，常用于 ONFH 的早期阶段，目的是防止骨头塌陷，并可能逆转疾病进展。通过钻孔减压以减轻股骨头内压力，另可以破坏股骨头坏死区域外围形成的硬化带，使坏死区域从新拥有部分血液供应。近来也有研究表明，通过核心减压联合骨髓细胞移植能够取得更好的疗效[5，6]。
四、截骨术
为了保护髋关节骨坏死，也可采用截骨术，可通过旋转截骨将股骨头的坏死区域从负重区域转移至非负重区域。在这些类型的截骨术中，经粗隆弯曲内翻截骨术（TCVO）和经粗隆旋转截骨术（TRO）主要在日本和韩国进行较多。在一些研究中发现，TCVO 在各个方面都优于 TRO[7]。使用 TCVO 治疗手术时间少、出血量少、术后塌陷率低、骨关节炎改变小和再行全髋关节置换术率低。基于这些发现，TCVO 被推荐为比 TRO 更好的选择。
五、血管化的骨移植[4，6]
血管化的骨移植术包括带血管腓骨移植技术，即将腓骨连同血管一同取下，移植至股骨头内进行血管吻合。另一种方法是带髂旋动脉蒂的髂骨移植，由于其靠近股骨头且不需要显微外科吻合，也受到青睐。但血管化骨移植手术因其技术复杂性。因此，这些手术的使用目前仅限于世界范围内的少数医学中心，由经验丰富的外科医生进行。
六、髋关节的表面置换术
髋关节表面置换术被认为是全髋关节置换的替代方案，特别是在术后希望保持高水平活动的年轻患者中[8]。在保留股骨颈的同时，切除股骨头的受损表面并放置金属帽。与全髋关节置换相比，使用该技术可以保留更多的骨存量。与全髋关节置换术相比，髋关节表面置换术的主要优势在于其活动范围和功能的改善。可以保护股骨颈可以获得更自然的解剖结构，并可以更好的地降低脱位的风险。然而，膝关节表现置换术的特异性并发症的风险可能会增加，例如股骨颈骨折和与金属对金属承载表面相关的问题，包括金属离子释放和不良的局部组织反应[9]。需要与患者仔细讨论这些因素，并应彻底评估患者是否适合进行髋关节表面置换术
七、全髋关节置换术
由于担心年轻患者使用传统聚乙烯轴承会导致过度磨损和骨溶解，因此使用更耐用的轴承材料受到了关注。
高交联聚乙烯具有增强的耐磨性，在许多情况下迅速取代了传统聚乙烯。交联过程包括在制造过程中将聚乙烯暴露于电离辐射中，这增加了交联的数量并减少了磨损。高交联聚乙烯可以与钴铬或陶瓷股骨头结合使用[10]。
另有陶瓷-陶瓷的髋关节也可供选择。在相关研究中表明，陶瓷-陶瓷的髋关节在减少磨损和延长寿命方面取得了更好的结果[10]。但其特有的弊端也值得我们考虑，如陶瓷材质本身的脆性所带来的断裂的风险及摩擦的异响。
全髋关节置换是目前对于晚期的股骨头坏死治疗的有效手段，但在行关节置换前仔细衡量利弊，与患者及家属充分沟通相关风险。
八、总结
股骨头坏死的大小和部位是影响疾病进展速度的主要因素。骨坏死的大小是在初始缺血发作时确定的，不会改变。即使没有干预，也不会发生小的骨坏死病变的进展，因此不需要治疗，而大多数大的病变会导致股骨头塌陷。对于伴有中大型病变的疼痛的 ONFH 髋关节，可能需要药物或手术治疗。
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参考文献：
[1] Gautier E, Ganz K, Krugel N, Gill T, Ganz R. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B:679-683.
[2] Glueck CJ, Freiberg RA, Wissman R, Wang P. Long term anticoagulation (4-16 years) stops progression of idiopathic hip osteonecrosis associated with familial thrombophilia. Adv Orthop. 2015;2015:138382.
[5] Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al. Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: a thirty year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty five adult patients. Int Orthop. 2018;42:1639-49.
[6] Kang JS, Suh YJ, Moon KH, et al. Clinical efficiency of bone marrow mesenchymal stem cell implantation for osteonecrosis of the femoral head: a matched pair control study with simple core decompression. Stem Cell Res Ther. 2018 ; 9 :274. https : // doi. org/ 10. 1186/s13287-018-1030-y。
[7] Lee YK, Park CH, Ha YC, Kim DY, Lyu SH, Koo KH.Comparison of surgical parameters and results between curved varus osteotomy and rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Surg. 2017;9:160-8. 67.https: //doi.org/ 10.4055/ cios. 2017. 9. 2.160.
[8] Lee YK, Park CH, Ha YC, Kim DY, Lyu SH, Koo KH.Comparison of surgical parameters and results between curved varus osteotomy and rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Surg. 2017;9:160-8. 67.https:// doi.org/ 10.4055/cios. 2017. 9. 2.160.
[10] Park JW, Ko YS, Lee YK, Ha YC, Koo KH. Ten to 13-year results of delta ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty in patients less than 30 years old. J Bone Joint Surg Am.2023;105:789-96. https://doi. org/ 10.2106/JBJS.22.01291.
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