脓毒症诊疗策略的落地和执行

识别出脓毒症患者后，接下来需要做什么呢？Dr Heatherlee Bailey从以下4个方面为我们提供了最新的文献观点。

脓毒症3hour bundle，6hour bundle以及2016年拯救脓毒症运动提出的Hour 1 bundle之间，区别在哪里？仅仅是把治疗时间的前置吗？

首先需要注意的是，Bundle只是最基本的保障方案，作为床旁的医护，还需要根据患者的时机情况，给予补充的治疗措施。

在美国，临床必须强制按照SEP-1集束化方案接诊可疑脓毒症患者。SEP-1集束化方案综合了3h bundle和6h bundle，包括血培养、静脉抗生素治疗，液体复苏以及动态评估复查等等。研究表明，Sep-1 bundle的执行情况越好，28天死亡率越低¹。

1hbundle提出时，有很多争议，它和3h bundle、6h bundle这些方案实际上包含的诊疗操作项目都是相同的，只不过一个关注启动时间，另一个关注完成时间。3h bundle、6h bundle强调的是完成某项操作的时间节点，而1h bundle强调的是启动某项操作的时间节点。

脓毒症智能预警系统，对脓毒症的识别率和bundle细则的完成率，会产生怎样的影响？

通过比较手动筛查和EHR电子病历筛查，发现经验丰富的工作人员，能快速区分轻症和重症患者，但是电子病历系统可以通过动态的监测、随访，捕捉接诊时被遗漏的轻症脓毒症患者²。2024年JAMA Network上发表的另一篇研究表明，脓毒症预警系统还有助于缩短抗生素启动时间，液体复苏时间，血培养时间及血乳酸检测的时间，并改善总体死亡率³。

如何缩短Antimicrobial lead time（抗生素医嘱-给药时间窗）？

尽量在急诊单元中，配备抗生素，这样护理可以在第一时间执行抗生素的医嘱。

如果急诊不具备抗生素储存条件，那么让电子病历系统HER在识别到脓毒症患者时，向临床医生和药房同步发送预警，也可以缩短抗生素医嘱-给药时间窗，并且可以有效的提升患者的存活时间⁴。

阶梯式的脓毒症诊疗规范教育，可以提升Bundle细则的完成度吗？

Zia等人⁵将阶梯式教育分为三个阶段：1、学习脓毒症筛查工具、Bundle的内容；2、通过培训将Bundle策略落地；3、对经验性抗感染治疗的抗生素选择方案进行培训，并开展重复教育。他的研究表明，通过这种系统的、阶梯式培训，可以提升临床对于脓毒症bundle细则的完成度。

此外，拯救脓毒症运动指南⁶也推荐医疗机构为脓毒症的筛查和诊疗制定对应的培训项目，以持续改善脓毒症患者的预后。

最后，再次引用Dr Heatherlee Bailey的结束语：

“I ask you, be the ripple that starts the change. Something that you do is better than nothing.”

延伸阅读

脓毒症的筛查工具

参考文献

1. Choi S et al. J Clin Med 2021;10:4244

2. Eisenberg M, et al. PEDS 2021;1479(2):e2020022590. 10.1542/peds.2020-022590

3. Kim HJ, et al. JAMA Network Open. 2024;7(7):e2422823. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.22823

4. Tarabichi Y, et al. Crit Care Med 2022;50(3):418-427

5. Zia I, et al. Cureus 2023;15(11):e49275

6. Evans L, et. al. Crit Care Med 2021;49:(11):e1063-1143