病例美丽的隐患----肉毒素中毒

现在女性越来越爱美，注重自身的身材和容貌管理，整形美容科业务也是如日中天，比如打瘦脸针，除皱针，但是爱美的同时，也存在很多安全隐患，这几天，我跟我同事一共看到了三例美容院注射肉毒素中毒来我院就诊的。共同特点基本都是，18-40岁左右年轻女性，在注射肉毒素术后1周内出现不舒服，我选取其中一个案例来分享吧！

患者徐xx，女性，35岁，因“双侧咬肌肉毒毒素注射术后4天”入院，患者4天前外院行双侧咬肌“乐提葆”肉毒毒素注射，剂量为100u。术中未感特殊不适，术后3天起出现头晕、头痛、恶心，睁眼无力伴视物模糊及复视，舌肌轻度运动障碍，伴口舌干燥，症状呈进行性加重，现为求系统性治疗遂来我科求诊。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。既往银屑病病史10余年，长期规律应用司库奇尤单抗2年。2016年外院行自体耳软骨鼻综合术，2017年外院行剖腹产术。查体：轻度上睑下垂，眼球运动及对光反射未见明显异常，舌运动尚可，无明显偏斜，舌表面红润，发音轻度嘶哑;呼吸运动自如，稍急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，外院颅脑MRI示小脑动静脉畸形。

这个患者是轻度的肉毒素中毒症状，给与补液，吸氧，加快排泄等对症支持治疗后患者好转出院。

下面我们来聊一下肉毒素中毒的诊断，基本上所有患者均有肉毒毒素注射史，具有典型临床症状及体征，辅助检查（主要参考心电图、肌电图、脑电图）符合肉毒中毒后电生理表现 。注射性肉毒中毒分为轻、中、重3度。轻度：仅有全身乏力及眼部症状者；中度：出现吞咽困难者；重度：出现明显呼吸困难者。

鉴别诊断：根据患者临床表现须与食物性肉毒中毒、创伤性肉毒中毒、吸入性肉毒中毒鉴别；轻症患者须与感冒等常见病相鉴别；中、重度患者须与重症肌无力、格林一巴利综合征、低血钾性麻痹等鉴别。注射性肉毒中毒在近期有明确的药物注射史。

治疗上：①主要给予吸氧、雾化、营养神经、保护心肌细胞、调节细胞功能及注射肉毒抗毒素等综合治疗。嘱患者注意休息，给予适当心理疏导。肉毒抗毒素注射前需行皮试，皮试剂量及方法：首次剂量1 000 U，用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，在患者前臂内侧皮内注射0.05 ml，观察15～30 min。8例患者皮试均为阴性。②对于轻度中毒患者，予低流量吸氧（1～3 L/min），雾化吸入N-乙酰半胱氨酸（0.3克/次，1～2次/天，使用5～10 d）稀释痰液，给予口服甲钴胺（0.5毫克/次，3次/天）、静脉注射维生素B6（50毫克/次，1次/天）营养神经，肌注肉毒抗毒素血清（10 000 U，1次/12时，使用2～3 d）。③对于中度肉毒中毒患者，密切心电监护监测其体征，予中流量吸氧（4～7 L/min），保持气道湿化、防止痰液黏稠，床旁备有气管插管或气管切开急救包，肌注肉毒抗毒素血清(10 000 U，1次/12时，使用3～5 d），在轻度中毒治疗方式基础上追加胞磷胆碱钠片（0.2克/次，3次/天）营养神经，静滴磷酸肌酸钠（1克/次，1次/天）及口服辅酶Q10(10毫克/次，3次/天）保护心肌细胞。

那具体一点就是：针对轻、中度中毒患者的治疗包括：①严格卧床休息，给予一级护理，密切监护，防止病情进展加重。②可酌情使用肉毒抗毒素。③外科补液：保证热量，维持酸碱及电解质平衡，促进细胞代谢。④缓解全身乏力、四肢肌力及眼内外肌力下降：可使用ATP、注射用环磷腺苷等正性肌力药物。⑤呼吸道管理：注意保持气道湿化、防止痰液黏稠，可使用盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗。床旁备有气管插管或气管切开急救包，预防患者由潜伏期向高峰期过渡过程中发展成重度出现严重呼吸困难。⑥保护心肌药物：磷酸肌酸 、辅酶Q10、肌苷、大剂量维生素C联合1,6-二磷酸果糖 等。⑦营养神经药物：甲钴胺、维生素B6、胞磷胆碱 等。重度肉毒中毒最危急的症状是呼吸肌麻痹，因此更要注重呼吸道的管理。使用肉毒抗毒素基础上，监护上需追加无创心电、血压、血氧饱和度监测，必要时有创监测。呼吸肌麻痹者尽早给予气管插管，估计不能短时间脱机者及早行气管切开。使用呼吸机同时加强气道管理，包括吸痰、翻身拍背、注意保持气道湿化、防止痰液黏稠结痂而阻塞气道。酌情选用含酶抑制剂广谱强力抗生素。注意胃肠道管理，调节胃肠道菌群、应用助消化药物，必要时胃管鼻饲，肠麻痹者暂禁食水，一旦胃肠道功能恢复，尽早行胃肠道营养。

肉毒中毒康复出院标准：①无呼吸肌受累表现，四肢活动自如；②口咽肌基本恢复，能顺利进食水；③眼睑活动自如，视力基本恢复；④症状及病情明显好转，家属要求回当地者，可在当地医院继续治疗观察 。另外需复查相关生化指标、影像学检查等，如心脏生化、心肌酶、心电图、肌电图等神经电生理检查进一步评估肌力恢复情况。

可能很多人会好奇，肉毒素是何方神圣，为什么那么厉害？那我们就来扒一扒肉毒素的前世今生。

肉毒毒素可通过钙离子的拮抗作用影响胆碱能运动神经末梢，干扰乙酰胆碱的释放，从而抑制肌肉收缩，引起肌肉松弛麻痹和暂时性失去神经支配 ，累及呼吸肌可引起呼吸困难，甚至威胁生命。根据美国疾病控制和预防中心公布，肉毒毒素具有极强的毒性，生产方便以及抗毒剂的缺乏使以上它成为一种A类生物威胁制剂 。所以是肉毒素抗毒血清是属于国家战略物资，只有极少数三甲医院才可以通过卫健委审批后调配。

肉毒中毒可分为食物性肉毒中毒、创伤性肉毒中毒、婴儿肉毒中毒、吸入性肉毒中毒四种临床类型。食物主要是一些家庭腌制的腊肉或者植物发酵性的食物，如豆豉，面酱，臭豆腐，豆酱等被肉毒杆菌感染后，也会含有肉毒毒素，导致食用性肉毒毒素中毒。

根据肉毒毒素抗原的不同，分为A、B、C、D、E、F、G、H这8个型 。其中自然存在的A、B、E和F型毒素能够造成人类中毒，C、D型则常引起动物、禽类中毒，G型引起人类中毒的报道较少 。H型的毒性远超以上7种类型，且没有任何抗毒素能有效应对。A型肉毒毒素目前已广泛应用于医疗美容，为了避免肉毒毒素中毒，建议求美者到正规医院进行注射！

凡事有利有弊，恰当的应用肉毒素还是可以治疗很多临床疾病，比如腋臭，手汗症，眼睛斜视，面部及身体的肌张力障碍和痉挛，膀胱过度刺激征，流涎等。