病例分享 | 膀胱癌患者保膀胱综合治疗策略的探讨

病例信息

【患者信息】：女性，72岁。

【主诉】：无痛性肉眼血尿10天。

【现病史及既往史】：10天前无痛性肉眼血尿，酱油色，伴下腹坠胀，外院B超提示膀胱占位，外院膀胱镜提示膀胱肿瘤。

既往史：高血压3年。

【检查】：PET-CT：膀胱右侧壁肿瘤，未见全身转移灶。

化验：肾功能正常。

【临床诊断】：膀胱右侧壁恶性肿瘤（T2M0N0）。

治疗时间线

术前MRI：膀胱右侧壁癌，侵犯深肌层，局部突破浆膜层可能

术后MRI：膀胱右侧壁局部增厚

术后3月膀胱镜

术后7月膀胱镜

首次电切病理：浸润性高级别尿路上皮癌，差分化，部分区域腺样分化少许固有肌层见累及。HER2（ 2+）。

二次电切病理：粘膜慢性炎，伴较多炎性细胞浸润。

国内外MIBC患者接受RC和保膀胱治疗的患者比例

国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外：国外约一半的患者接受了保留膀胱相关的治疗，而国内的保膀胱治疗患者比例则不足1/3。

原因:

缺乏RCT数据支持临床实际操作层面未按照标准的保膀胱路径实施

缺乏多学科诊疗（MDT）团队的紧密协作和转诊

患者对保膀胱治疗认知不足、治疗的依从性不佳

MIBC的保膀胱治疗

肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗患者的选择

UC HER2免疫组织化学判读标准

尿路上皮癌HER2 IHC着色部位为胞膜，部分存在胞浆胞膜均染色的情况。仅是胞浆着色和/或细胞核着色判定为非特异性染色，不作为判读的阳性信号。

推荐尿路上皮癌HER2的判读标准参照2018版ASCO/CAP乳腺癌检测指南，略有修改：

HER2过表达是预测NMIBC进展为肌层浸润的独立风险因素

研究结果显示，HER2过表达(IHC 2+/3+)是预测肿瘤进展的独立风险因素，危险分层为高危结合HER2过表达可以预测更具侵袭性的肿瘤。

一项临床研究，纳入238例NMIBC患者，旨在预测HER2表达的预测作用，并证明将危险分层为高危与HER2 IHC表达相结合对确定哪种NMIBC更具侵袭性更有价值。

抗体偶联药物（ ADC ）：尿路上皮癌治疗的全新武器

ADC对于肿瘤治疗具有靶向性高，特异性强，毒副作用小等优点。有助于术前快速缩瘤降期，术后精准打击微小残留灶，毒副作用小，是理想的围术期用药新选择。

维迪西妥单抗在与癌细胞表面的HER2结合后，维迪西妥单抗被内吞并被溶酶体降解。随后，MMAE被释放并抑制微管蛋白从而发挥细胞毒性作用，达到抗肿瘤的目的。

以MMAE（细胞毒素单甲基澳瑞他汀 E）为载体的ADC药物可通过免疫原性细胞死亡(ICD)的方式诱导细胞死亡，同时可能增强抗肿瘤免疫作用。

RC48±替雷利珠单抗治疗高危NMIBC的回顾性研究

研究背景：

RC48是一种靶向Her2蛋白的新型ADC，在晚期尿路上皮癌中显示出有希望的疗效；

但其在早期尿路上皮癌中的疗效和安全性尚未得到充分探索；

所以，回顾性地收集了接受rc48治疗的的高危非肌层浸润性膀胱癌（HR-NMIBC）患者的临床数据进行疗效和安全性分析。

研究设计：

基线状态：

中位年龄为69岁（范围：58至81岁）;  7例（36.8%）接受RC48单药治疗；12例（63.2%）接受RC48+替雷利珠治疗;

研究结果与结论

安全性： 

1-2级TRAEs：脱发(36.8%)、皮疹(36.8%),瘙痒(36.8%)、厌食(31.6%),和疲劳(26.3%)；

3-4级TRAE：总共有3例(6.3%)报道，皮疹、瘙痒、白细胞减少、中性粒细胞减少；

5级TRAE：无。

RC48单药治疗或RC48联合替雷利珠单抗治疗NMIBC均有良好的疗效。总体有效率高，安全性好。

这些结果提示，RC48单药治疗或RC48联合替雷利珠单抗可能是治疗NMIBC的成功策略。

RC48-C014研究：维迪西妥单抗®联合IO不同HER2 IHC亚组的疗效

HER2(3+)、HER2(2+)、HER2(1+)、HER2(0)的ORR分别为75%、88.9%、57.1%、33.3%

维迪西妥单抗 对比传统方案：MIBC辅助治疗的优化选择

与GC化疗等已被指南推荐用于围术期的治疗方案相比，维迪西妥单抗的缓解率更高，疗效优于传统化疗或免疫治疗。

维迪西妥单抗联合免疫治疗是目前临床可选的PFS时间最长的治疗方案。

维迪西妥单抗的安全性更好，3/4级AE明显低于化疗，依从性更好，可延长患者的术后用药周期，进一步降低术后复发风险。

国外指南已推荐用于MIBC新辅助/辅助治疗

ORR：客观缓解率；DCR：疾病控制率；¾ Grade AE：¾ 级不良反应化疗联合免疫：举例 IMvigor130 研究Group A 阿替利珠单抗+含铂化疗纳武利尤单抗：Checkmate275 研究 单臂II期

1. 有效性和安全性较优

2. 维迪西妥单抗是一种可行的新辅助治疗策略，但仍需进一步的探索和验证

通过IHC判断HER2表达，优化NMIBC及MIBC保膀胱个体化治疗路径

2024AUA指南更新

患者选择

1.对于新诊断的非转移性肌层浸润性膀胱癌患者，如果患者希望保留膀胱；以及对于因严重合并症而不能进行根治性膀胱切除术的患者，当临床条件合适时，临床医生应提供保膀胱治疗方案。（临床原则）

2.在考虑保膀胱治疗的患者中，应进行最大程度的TURBT和多灶性疾病/原位癌（CIS）的评估。（强烈推荐；证据等级：C级）

多模式保膀胱疗法

1.对于选择保留器官的三联疗法肌层浸润性膀胱癌患者，临床医生应提供最大程度的TURBT，化疗联合外照射（EBRT）。并按照高危NMIBC随访要求进行膀胱镜检查。（强烈推荐；证据等级：B级）

2.在通过多模式疗法拟达到治愈目的时，应包括放射增敏化疗。（强烈推荐；证据等级：B级）

3.完成保膀胱治疗后，临床医生应定期进行计算机断层扫描（CT）、膀胱镜检查和尿液细胞学检查以进行监测。（强烈推荐；证据等级：C级）

膀胱保留治疗失败

1.在医学条件上允许、经保膀胱治疗后有残留或肌层浸润性复发的患者中，临床医生应提供根治性膀胱切除联合双侧盆腔淋巴结清扫术。（强烈推荐；证据等级：C级）

2.在保膀胱治疗后出现非肌层浸润性复发的患者中，临床医生可提供局部措施，如TURBT联合膀胱内灌注治疗，或根治性膀胱切除联合双侧盆腔淋巴结清扫术。（适度推荐；证据等级：C级）

患者监测和随访

影像学

临床医生应每6-12个月进行一次胸部成像和腹部并骨盆的CT或磁共振成像（MRI），持续2-3年，之后每年检查。（专家意见）

实验室检查和尿液标记物

肌层浸润性膀胱癌治疗后，患者应每3-6个月进行一次实验室检查，持续2-3年，之后每年进行一次。（专家意见）