HIV感染者应该在什么时候启动ART？

在今天，一旦诊断HIV感染则尽快启动ART。尽快的定义是指最迟2周内；若条件允许，诊断当日即启动ART是有益且必要的。

但有四个特殊情况可能需要延迟启动ART：

1，并存隐球菌脑膜脑炎，在开始抗真菌治疗后的2-10周启用ART；

2，并存中枢神经系统结核感染时，在抗结核的8周后启动ART；

对于CD4细胞计数≥50/μL的结核感染患者，建议推迟到开始抗结核治疗的8周后启动ART；

而CD4细胞计数＜50/μL的结核感染者，则在抗结核治疗的2周内启动。

3，对于CD4细胞计数＜250/μL的球孢子菌感染者，在抗真菌治疗4至8周后启动ART；

而CD4细胞计数＞250/μL的球孢子菌感染者，在抗真菌治疗同时可尽快启动ART。

4，对于并存CMV视网膜炎、CMV累及中枢神经的患者，在开始CMV治疗大约2周后开始ART。

之所以延迟启动ART，主要是担心免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)。

而尽快启动ART治疗，则是基于多个高质量的大型临床对照研究数据。

比如，START试验比较了“诊断即启动组”与“在CD4细胞计数降低至近350/μL时启动”；发现立即启动组的预后远好于延迟治疗组。启动治疗时，CD4细胞计数越高，患者的预后越好。类似的还有TEMPRANO试验；

在CD4细胞计数偏低的人群里，也有类似的研究结论。海地一项纳入816例的随机对照研究证实，与CD4细胞计数为200-350/μL时启动ART的患者相比，在CD4细胞计数＜200/μL时启动ART的患者死亡率更高。

除随机对照研究外，一些大规模的回顾性队列研究也有类似结论。比如，一项1996年至2005年期间在美国和加拿大接受医疗护理的17517名无症状艾滋病毒感染者的研究证实，早期启动ART能减少死亡风险。

那么，发现即启动ART的好处来自于哪些机制？

1，除少数特殊情形，ART有利于控制机会性感染，减少机会性感染的死亡风险。

2，HIV感染本身可能加速动脉粥样硬化；大多数ART治疗可以减少心脑血管病风险，降低死亡率。

3，启动ART与HIV相关性肾病(HIV-associated nephropathy, HIVAN)的发生率显著降低有关；而且，即便已有HIVAN，患者接受ART也可以帮助保留/改善肾功能、延长生存期。

4，ART可以保护HIV感染者的神经，保护HIV感染者的认知功能

5，存在HIV感染的情况下，病毒性肝炎相关肝病进展更迅速，包括肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌及致命性肝衰竭。对于合并HBV或HCV感染的HIV感染者，应用ART可能减慢肝病进展。

6，ART可降低HIV感染者发生结核病的风险，尽管此时HIV感染者的结核病发生率仍然高于一般人群。

7，早期启动ART可降低艾滋病相关恶性肿瘤的风险；

8，ART能够显著降低HIV感染者将HIV传播给未感染的性伴侣或药瘾同伴的风险。

为落实ART的早期启动，对于表面无症状的HIV感染者，可在诊断HIV感染的同时启动ART；对于表面有症状者，在排除了4个特殊情况（见上述）后立即启动。

对于特殊的4个情形者，则按照共识在合适时间内启动ART。

延迟ART的4个特殊情形是有相关研究证实：延迟治疗的收益大于立即启动。其中隐球菌脑膜炎的证据最为充分。而并存巨细胞病毒感染时的延迟ART的证据相对不充分，医生也可以视情况提前或者进一步延迟。