接诊HIV感染者后的评估要则

HIV病人的最核心最关键性治疗是联合抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)。

ART是针对病因的治疗。它降低了HIV相关并发症的发病率和死亡率(感染性、非感染性原因导致)，并可一定程度上做到预防HIV的传播。

除ART外，HIV病人的合并症治疗也很重要。

比如，HIV感染者相对易并存感染性疾病：梅毒、乙肝、丙肝、结核、以及机会性感染（真菌、非结核分枝杆菌、巨细胞病毒、EB病毒等）。

除感染性疾病，HIV患者相对其他人也更容易有心脑血管病、恶性肿瘤、肾脏疾病、神经精神疾病等。并因此而带来相对同龄人而更高的发病率、更高的死亡风险。

HIV的合并症治疗需要跟ART治疗配合，这两者是一种相辅相成关系。因此对HIV病人的评估就是围绕着两个方面：①ART、②合并症的诊疗。

而ART治疗需要评估如下情况：

一，HIV病毒载量(RNA)

该结果可影响ART方案选择，评估ART疗效。实际上，病毒载量是独立的预测HIV感染者预后的重要因子，这点跟病人的CD4细胞计数无关。

●DHHS专家组推荐：

•启动ART后2-8周时检测HIV病毒载量，之后每4-8周检测1次直至其降至检测阈值以下。然后，可每3-4个月检测1次病毒载量。预计在启动ART后的8-24周获得病毒抑制。

•对于获得病毒载量抑制(即，在可检测水平以下)持续超过2年的依从性好的患者，病毒载量监测的间隔时间可延长至每6个月1次。

IAS-USA专家组推荐：

•ART治疗6周内应监测血浆HIV RNA，然后每3个月测量1次直至证实病毒载量不可检出。之后，检测间隔可延长至每6个月1次。

•对于依从性可靠的患者，一旦病毒载量抑制已达1年，病毒载量监测的间隔可延长至每6个月1次。

国内因经济因素等，HIV病毒载量检测频率相对偏低，但也尽量争取做到IAS-USA的检测频率。

在重复测量一个样本时，每个病毒载量测量方法都存在一定数值变异。在检测下限附近，测试的可变性较大。

因此，根据目前已有的测量方法，HIV-1 RNA水平的变化必须至少超过0.5 log10或三倍，才能代表病毒复制存在真正的生物学相关变化。

对于病毒RNA数值的微小增加或减少，不宜做过度解读。因为这可能是单纯的测量误差所致的数值变异而已。

可能影响HIV RNA水平的外源因素有：急性疾病期、单纯疱疹病毒感染或接种流感、肺炎球菌和破伤风等多种病原体疫苗。此时，病毒RNA水平可能会短暂升高。而且数值增长可能相当剧烈，1 log10（10倍）或更大；然而，数值通常在一个月内恢复到基线。因此，血浆HIV-1RNA水平不应在上述任何事件发生后的一个月内测量。

CD4细胞数与病毒RNA测量值相关，尽管相关性较弱。通常，CD4细胞计数越高，病毒RNA越低。在管理HIV-1感染患者时，病毒RNA测量不应取代CD4细胞计数；相反，这两个参数应该并行使用。

注解：

①DHHS是指美国卫生和公众服务部(United States Department of Health and Human Services, DHHS)

②IAS-USA专家组是指国际ART学会美国专家组（International Antiviral Society-USA Panel）

二，病毒耐药检测

研究显示，在控制了人口统计学特征、CD4细胞计数、HIV RNA水平和临床随访强度后，耐药性检测与HIV感染者的生存率提高相关。

国际上推荐所有初诊患者做病毒耐药基因检测。主要检测针对逆转录酶突变、蛋白酶突变的HIV基因型检测。初治患者无需常规进行整合酶链转移抑制剂(integrase strand transfer inhibitors, INSTIs)耐药性检测，除非已知或怀疑源头感染者INSTI治疗失败或耐药。

国内因为经济条件、获得性因素等，初诊病人的HIV病毒耐药检测不作为必选。但有条件病人应尽可能完善。

而对于HIV经治患者的病毒学治疗失败，病毒耐药检测对ART方案有不言而喻的意义。

三，CD4细胞计数

它提示感染者的免疫状态，机会感染的风险，以及一定程度反馈ART治疗的有效性。

流式细胞术报告CD4细胞百分比；用百分比乘以总白细胞计数（WBC）即可得出CD4细胞绝对计数。HIV感染的实验室检测通常显示CD4/CD8比值<1。

临床医生要注意，总WBC的显著变化会影响到CD4细胞绝对计数，但CD4细胞百分比可能无改变。

即使在健康成年人中，CD4细胞计数也存在季节性或月份之间的变化。CD4细胞计数还有昼夜变化，在傍晚最低而早晨处于峰值。这些变化仅对流式细胞术检测结果有小幅影响。

两次检测结果有显著变化(例如两个标准差)是指绝对计数大约变化约30%，或者CD4细胞百分比升高或降低3个百分点。

如果CD4细胞计数显著变化而百分比变化不明显，临床医生需要对可能造成绝对计数改变假象的其他因素进行评估。

启动ART方案4-8周时，如果病毒得到抑制，则通常伴随CD4细胞计数增加≥50个细胞/μL，之后较缓慢的递增，达到每年增加50-150个细胞/μL。在年龄较大的患者或基线时重度免疫功能低下的患者中，CD4细胞增加的速率可能更慢。

一般来说，国际通行的检测频率是每6-12个月检测一次（最开始可以增加到3个月一次）。

如果两次CD4细胞计数检测结果差异过于巨大，则应重新检测予以确认。

比如，应了解到HIV和人类嗜T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ(human T-cell leukaemia virus, HTLV-Ⅰ)共感染者的CD4细胞计数比单纯HIV感染者高出80%-180%。

又比如，巨细胞病毒感染、EB病毒感染、乙肝病毒、丙肝病毒、结核、一些细菌性感染和组织胞浆菌病等可以引起CD4细胞计数轻度下降。

还有正在接受干扰素治疗的HIV/HCV共感染者中，CD4细胞绝对计数下降，而CD4细胞百分比通常在整个HCV治疗期间都维持不变或升高。

特发性CD4淋巴细胞减少症是一种不能用HIV感染或其他已知的病况来解释的低CD4细胞计数为特征的罕见综合征。一般来说，在HIV感染者身上不需考虑这个罕见问题。

四，合并症问题

合并的感染问题决定了ART启动的时机，而患者的脏器功能及共存的感染性疾病也很大程度影响ART的治疗具体方案的选择；除此外，合并症问题往往是有症状患者的主诉问题。

合并症的诊疗将专题讨论。