HIV感染的诊断

一，HIV感染的检验方法与时间窗口

人体感染HIV病毒后，会先有病毒血症、然后再有针对性抗体。

从病毒血症到抗体产生，会存在一个时间窗口。

                                 来自美国CDC

首选逆转录酶聚合酶链反应(reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR)测试血液里的HIV病毒RNA。如果把阳性阈值定在50 拷贝/mL，则在感染后的10-15天内（中位时间）可以测出阳性，99%人群在26天内测出。

采用第三代的抗体检测（同时测IgM+IgG）, 则在感染后的25-30天内（中位时间）可以测出阳性，99%人群在60天内测出。

采用第四代的抗原/抗体（同时测p24抗原+IgG+IgM），则在感染后的15-20天内（中位时间）可以测出阳性，99%人群在45天内测出。

实际上，根据HIV感染后的病毒和免疫动力学可用Fiebig分期方案来描述。

                                  Fiebig分期

值得注意的是，对于18个月内儿童的情况比较特殊。因为针对HIV的抗体可以通过胎盘传递给孩子。所以，他们不宜测抗原/抗体来诊断是否感染HIV，而只能直接测HIV病毒RNA（或DNA）。

考虑检测方法本身的可靠性，以及检验前概率对检测准确性的影响，诊断HIV感染需要分4个不同情况讨论。

• 疑似感染HIV的“单核细胞增多症型综合征”人群的检测
• 无症状人群的筛查
• 18个月以下儿童的检测
• HIV-2的诊断

二，有症状人群的检测

感染HIV病毒的6个月内可以表现为“无症状”或者“单核细胞增多症型综合征”。而单核细胞增多症型综合征的表现：

①发热：体温波动在38-40℃

②淋巴结肿大：腋窝、颈部及枕淋巴结肿大，也可以有肝脾肿大。

③口咽症状：咽部水肿和充血、口腔溃疡、食管溃疡引发的疼痛

④皮疹：上胸部、颈部及面部最常受累，较小(5-10mm)的斑疹或斑丘疹，呈椭圆形或圆形、粉色至深红色且界限清楚。其他表现者也有。

⑤肌痛/关节痛：在发热时，有肌痛、关节痛、全身疲倦乏力。

⑥腹泻、腹痛：恶心、腹泻、厌食及体重减轻，体重平均减少5kg

⑦头痛：常描述为眶后痛且随眼球运动而加剧

⑧血细胞减少、单核细胞相对增多

对于有上述表现者，建议“同时”行“HIV抗原/抗体联合检测”+“HIV病毒学(病毒载量)检测”。

首选逆转录酶聚合酶链反应(reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR)检测HIV的RNA载量。它是确诊HIV感染的金标准。该方法有更短的窗口期，从而更早期诊断。这对有症状人群的诊断是有益的。

对于检验结果的解读：

1，抗原/抗体联合检测阴性，且病毒学检测阴性。可高度肯定的排除HIV感染。

若有非常近期的高危暴露而高度怀疑HIV感染，需要在2周后再次重复上述2个检测。

确诊感染HIV的“单核细胞增多症型综合征”，也可以叫急性逆转录病毒综合征。

对于检测阴性的有症状者应怀疑EBV或CMV引起的单核细胞增多症、新发系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)等可能。

2，抗原/抗体联合检测阳性、且能检测到较高病毒载量，则肯定HIV感染。

3，抗原/抗体联合检测阴性、但能检测到病毒载量，且病毒载量较高(＞100拷贝/mL)。这可以肯定HIV感染。目前可能处于感染的极早期。此时尚不能测出抗原、抗体。

4，抗原/抗体联合检测阴性、能检测到病毒载量，但病毒载量较低(＜100拷贝/mL)。此时应排除假阳性情况（比如，近期采取过暴露前预防处理）。在这种情况下，应重新采样再次检测HIV病毒载量。

如再次检测病毒载量＞3000拷贝/mL可确诊HIV感染（注解，国内指南把阈值定在5000拷贝/mL）。

如患者的HIV RNA水平有增高但仍属于低水平范畴(如100-3000拷贝/mL)，应重复病毒载量检测以确认诊断，但在等待检测结果期间应立即启动三药ART方案治疗。

5，抗原/抗体联合检测阳性、但检测不到HIV病毒，或者病毒载量较低(＜100拷贝/mL)。则应怀疑HIV-2感染。（注解，确保病人没有ART干预导致病毒载量偏低。）

对于怀疑HIV-2感染，则有3种方法确诊：

①Bio-Rad Multispot HIV-1/HIV-2检测方法测 HIV-2抗体

②HIV-2特异性免疫印迹试验

③有RT-PCR检测HIV-2 RNA能力的实验室去检测RNA

三，无症状人群的HIV筛查

关于HIV普遍筛查的国际共识：

• 建议13岁—75岁人群的一生里，至少检测一次HIV。
• 有性行为的男男性行为者，每3到6个月筛查一次。
• 注射吸毒者和他的性伴侣，性交易者与其性伴侣，HIV感染者的性伴侣，双性恋的伴侣，这些人应该是至少每年1次
• 性伴侣的HIV感染状态不明者，应该每年一次。
• 每次妊娠都应该筛查一次HIV

国内习惯上，每次输血前，以及手术前会做HIV筛查。

普遍性筛查，可以尽可能早期发现HIV感染者，并及早干预而改善预后，同时还可以减少HIV的传播。这是极具正面社会效应的选择。

国际上推荐的首选检测方法是：

• 第4代抗原/抗体联合免疫测定（第一步）
• 确证性抗体鉴别免疫测定(第二步）

                  国际首选筛查流程

第4代抗原/抗体联合免疫测定是同时测定“抗体”+“HIV病毒的p24抗原”。p24抗原是病毒核心蛋白，在HIV感染后随着病毒RNA水平升高而出现在血液中。

在感染HIV病毒后，针对病毒的抗体要相对晚出现。而检测p24抗原则可以更早期的发现HIV感染。当前方法下测量的抗原水平大致相当于HIV RNA为3万-5万拷贝/mL的水平。

对于无症状的筛查者，采用第4代抗原/抗体联合免疫测定阴性者，我们一般认为被检测者没有感染HIV。如怀疑处于窗口期，则加测HIV的RNA。

尽管这可能导致很少数人群发生延迟诊断。但初筛检测时“同步测HIV病毒RNA”却不能增加测试的可靠性（由于检验前概率偏低）。而且，目前认为无症状人群的诊断稍延迟是不会影响预后的。

如第一步的第4代抗原/抗体联合免疫测定阳性，则行第二步的确证性抗体鉴别免疫测定。

确证性抗体鉴别免疫测定有两个方法：

• Bio-Rad Geenius HIV1/2确证性检测
• Bio-Rad Multispot HIV-1/HIV-2检测

有研究发现Multispot检测的特异性为99.9%，是可靠性最高的。而Geenius检测在低危人群中有4.3%的不确定率。

确证性抗体鉴别免疫测定的优点是可以区分HIV-1与HIV-2，或者发现是同时感染HIV-1和HIV-2。这是对既往检测手段的革新。

历史上，确证性测试采用的是HIV-1 Western印迹检测（即WB法）。目前仍有一些地方采用该流程诊断。

                       WB法确诊流程图

但是，Western印迹（WB法）检测检验针对HIV-1的IgG抗体；但感染HIV后可能需要历经2个月该检测才呈完全阳性。这导致偏高的不确定率。

而且，HIV-1 Western印迹检测可能混淆HIV-1与HIV-2，导致一些HIV-2感染者被误诊为HIV-1感染。实际上，针对HIV-2感染，则须采用专门的HIV-2 Western印迹检测。而这是大多数临床实验室所没有的。

四，18个月以下儿童的诊断

目前已经很明确，刚出生的婴儿可以经胎盘获得母源性HIV抗体，故婴幼儿HIV感染的诊断不同于成人和年龄较大儿童。

母源性HIV抗体可在体内平均存续10.3月龄。99%儿童体内的抗体会在18个月龄内消失。故，目前认为抗原抗体检测适合18个月以上人群的诊断。

而18个月内儿童必须采用可检出HIV DNA或RNA的病毒学检测。首选RT-PCR检测HIV的RNA。

需注意，脐带血样本可能被母体血污染，故不得用于检测。应抽婴幼儿的静脉血做检测。

由于感染HIV病毒后检测敏感性随时间延长而增加，而非常近期的感染可能无法检出，故有必要安排重复检查。

如母亲确诊HIV感染，且妊娠期接受了标准ART治疗；并实现了持续性病毒抑制(通常指病毒载量＜50拷贝/mL)，则其所生婴儿感染HIV的风险较低。对于这类低风险婴儿应在14-21日龄、1-2月龄和4-6月龄时接受检测。如果在任何时间点呈阳性结果，均应尽快通过重复检测而确认。

感染HIV的女性在妊娠期没有接受标准HIV治疗（在临近分娩时有可检出的病毒载量水平≥50拷贝/mL)，则其所生婴儿发生围生期传播的风险较高。高风险婴儿应在出生时、14-21日龄、1-2月龄、2-3月龄和4-6月龄时接受检测。如果在任何时间点呈阳性结果，均应尽快通过重复检测确认。

所有女性都应在怀孕前或产前早期接受检测，以发现HIV感染。如果女性在临产或分娩时才就诊且HIV状态未知，则应当对母体和婴儿都进行HIV检测。请注意，婴儿不能测抗体。

由于母乳喂养可以传播HIV，故不建议有HIV感染的母亲采用母乳喂养婴儿。哪怕此时的母亲已无法检测到病毒载量。这点跟性传播截然不同。已有的证据证明即便病毒载量测不出来，仍会通过母乳传播给孩子。

五，HIV-2的诊断

HIV-1的 Western印迹试验均可能与HIV-2发生完全或部分交叉反应，从而给出阳性、不确定性或阴性结果，这些结果可能导致医生将HIV-2感染误诊为HIV-1感染，或者漏诊HIV-2感染。

这就导致诊断为HIV-1感染的患者可能实际上是HIV-2感染者或双重感染者。发现某些临床或实验室线索时，应对患者做进一步评估和检测。

1，提示HIV-2感染的临床线索

①患者来自HIV-2地方性流行区，存在机会性感染(如，肺孢子菌病)或AIDS相关临床病况，同时HIV-1血清学阴性。

②母亲、或性伴侣被诊断为HIV-2感染。

③患者为HIV-1血清学阳性，接受抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)且检测不到血浆HIV-1 RNA，但CD4细胞计数仍在下降。

HIV-2感染地方性流行区包括西非所有国家：贝宁、布基纳法索、佛得角、科特迪瓦(象牙海岸)、冈比亚、加纳、几内亚、几内亚比绍、利比里亚、马里、毛里塔尼亚、尼日尔、尼日利亚、塞内加尔、塞拉利昂和多哥。

2，提示HIV-2感染的实验室线索

①HIV-1血清学阳性，患者未经治疗但病毒载量低或检测不到

②HIV-1血清学阳性，但常规HIV-1耐药试验无法判定病毒基因型

③HIV血清学阳性，并且Western印迹试验结果报告为“不确定”。这种“不确定”结果的特点是不寻常的HIV蛋白模式(如，有HIV“gag”和“pol”，但没有“env”)。

3，HIV-2的诊断程序

首先行HIV-2抗体的血清学检测。

如抗体的血清检测阳性，则行进一步确诊检测，目前有如下方法，可任选之一。

①HIV-2特异性免疫印迹试验(如，Western印迹)

②HIV-2特异性酶免疫测定(enzyme immunoassay, EIA)

③针对病毒分离株本身(DNA/RNA)的实时聚合酶链式反应(real-time polymerase chain reaction, RT-PCR)检测

六，HIV感染的临床分期诊断

根据HIV感染的自然病程和临床特征，HIV感染者可分做三期。

1，急性期

通常发生感染HIV 的 6 个月内。在这期间，感染者可能有两类表现：

• “无症状”感染
• “单核细胞增多症型综合征”（确诊HIV感染，则也可以叫急性逆转录病毒综合征）

“单核细胞增多症型综合征”表现为发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹、肌痛/关节痛、腹泻和头痛。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后自行缓解。

但高达60%的HIV感染者没有症状。

在感染HIV的早期，HIV病毒快速复制并感染CD4细胞，因此病毒RNA血浆水平通常非常高，HIV RNA通常>1,000,000拷贝/mL；而感染者的 CD4+ T淋巴细胞计数会有一过性减少，CD4+ /CD8+ T淋巴细胞比值倒置。

感染后大约6个月内，血浆病毒血症达到稳定水平(病毒调定点)；细胞毒CD8细胞对实现这种平衡以及阻止CD4细胞数量进一步下降发挥了关键作用。

病毒调定点水平的病毒载量跟疾病进展有极大关系（如不进行ART）。感染者的病毒调定点的病毒载量有较大差异。调定点的病毒载量越高，则疾病进展越快，进入致命死亡风险的速率也越快。

除调定点的病毒载量外，如果感染早期出现症状且持续时间长(>14日)，则患者也会更快进展为艾滋病期。

2，HIV慢性感染的非艾滋病期

HIV慢性感染的非艾滋病期在习惯上也叫做无症状期。由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降。如果不进行ART，从感染HIV到CD4细胞计数降至<200/μL的平均时间为8-10年。也就是说CD4细胞计数通常下降缓慢。而此时，HIV病毒载量却是相对稳定的，仅极少情况下变化超过1 log（即稳定在病毒调定点水平）。

大多数HIV感染者在发生重度免疫抑制(CD4细胞计数降至<200/μL)前几乎没有症状。但一些患者会出现全身性/非特异性症状和体征，如乏力、盗汗或体重减轻。此外，体检可发现这一阶段的HIV感染者存在全身淋巴结肿大。这种现象称为“持续性全身淋巴结肿大”，即至少两处不相邻的淋巴结(非腹股沟淋巴结)增大并持续3-6个月以上，且没有其他原因。

3，艾滋病期

感染HIV的如下人群可以归入艾滋病期：

• CD4细胞计数<200/μL
• 出现任何艾滋病指征性疾病(无论CD4细胞计数如何)

只要符合其中之一即为艾滋病期。

注意，不同学会对艾滋病指征性疾病的定义有少许差异。国内习惯上是指：

①不明原因的持续不规则发热 38 ℃以上，>1 个月；

②腹泻（大便次数多于 3次/d）>1个月；

③6个月之内体重下降 10% 以上；

④反复发作的口腔真菌感染；

⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；

⑥肺孢子菌肺炎（PCP）；

⑦反复发生的细菌性肺炎；

⑧活动性结核病或非结核分枝杆菌病；

⑨深部真菌感染；

⑩中枢神经系统占位性病变；

⑪中青年人出现痴呆；

⑫活动性巨细胞病毒（CMV）感染；

⑬弓形虫脑病；

⑭马尔尼菲篮状菌病；

⑮反复发生的败血症；

⑯卡波西肉瘤、淋巴瘤。

这些指征性疾病大多为机会性感染。它们通常在CD4细胞计数降至<200/μL时发生。只有约10%的感染者在CD4细胞计数≥200/μL时发生艾滋病指征性疾病。

在习惯上还有一个“晚期HIV感染”概念。它是指CD4细胞计数<50/μL的感染阶段。

参考资料：

1，Uptodate临床顾问

2，British HIV Association/British Association for Sexual Health and HIV/British Infection Association adult HIV testing guidelines 2020

3，美国CDC：Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection : updated recommendations

4，中国艾滋病诊疗指南（2021年版）

5，HIV急性感染期诊疗管理专家共识（中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会，国家感染病临床研究中心 2022版）